Revision of Customer Information sheet

Revision of Customer Information sheet | IRDAI circular · Complied AI

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भारतीय बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण INSURANCE REGULATORY AND DEVELOPMENT AUTHORITY OF INDIA

संदर्भ: आईआरडीएआई/एचएलटी/सीआईआर/विविध/190/10/2023 30 अक्टूबर, 2023 Ref: IRDAI/HLT/CIR/MISC/190/10/2023 30th October, 2023

प्रति / To, सभी बीमाकर्ता (एआईसी और ईसीजीसी को छोड़कर) All Insurers (Except AIC & ECGC)

विषय: ग्राहक सूचना पत्रक का संशोधन Sub: Revision of Customer Information Sheet

पालिसीधारक के लिए खरीदी गई पालिसी की शर्तों और निबंधनों को समझना महत्वपूर्ण है। चूँकि पालिसी दस्तावेज आम लोगों के लिए कठिन कानूनी भाषा से भरपूर हो सकता है, अतः एक ऐसे दस्तावेज का होना अनिवार्य है जो पालिसी के संबंध में मूलभूत विशेषताएँ सरल शब्दों में स्पष्ट करे और आवश्यक जानकारी उपलब्ध कराये। It is important for a policyholder to understand the terms and conditions of the policy that has been purchased. Since a policy document may be fraught with legalese, it is imperative to have a document that explains in simple words, the basic features with regard to the policy and provides necessary information.
उपर्युक्त उद्देश्य को ध्यान में रखते हुए, ग्राहक सूचना पत्रक (सीआईएस) को अभिकल्पित किया गया है तथा इसे सभी पालिसीधारकों को उपलब्ध कराया जाना चाहिए। With the above objective in mind, the customer information sheet (CIS) has been devised and is to be provided by insurers to all policyholders.
यह देखा गया है कि बीमाकर्ता और पालिसीधारक के बीच सूचना की विषमता के परिणामस्वरूप कई शिकायतें अभी भी उत्पन्न हो रही हैं। It is observed that several complaints are still emanating as a result of asymmetry of information between insurer and the policyholder.
इस पृष्ठभूमि में, वर्तमान ग्राहक सूचना पत्रक में सुधार किया गया है तथा इसके द्वारा खरीदी गई पालिसी के बारे में आसानी से समझे जानेवाले तरीके से मूलभूत जानकारी प्रकट करने की अपेक्षा की गई है। In this backdrop, the existing customer information sheet has been improved and now seeks to convey basic information about the policy purchased in a manner that is easily understood.
सीआईएस (अनुबंध-क) का संशोधित फॉर्मेट 01.01.2024 से लागू किया जाएगा। The revised format of CIS (Annexure-A) shall be implemented w.e.f. 01.01.2024.
निम्नलिखित का अनुपालन सुनिश्चित किया जाएगा: Compliance of the following shall be ensured:

i. बीमाकर्ता, मध्यवर्ती और एजेंट उक्त ग्राहक सूचना पत्रक सभी पालिसीधारकों को अग्रेषित करेंगे तथा इसकी प्राप्ति-सूचना भौतिक या डिजिटल रूप में विधिवत् प्राप्त की जाएगी। Insurers, intermediaries and agents shall forward the Customer Information Sheet to all policyholders and acknowledgement, physical or digital, shall be duly obtained.

ii. ग्राहक सूचना पत्रक स्थानीय भाषा में उपलब्ध कराया जाएगा यदि पालिसीधारक इस प्रकार चाहता हो। Customer Information Sheet shall be made available in local language if the policyholder so desires.

iii. उक्त सीआईएस न्यूनतम फोंट आकार 12” (एरियल) अथवा उससे बड़े आकार से युक्त होगा। The CIS shall have minimum font size 12” (Arial) or above.

iv. उक्त सीआईएस में दिये गये सभी विवरण विधिवत् भरे जाएँगे। All details provided for in the CIS shall be duly filled in.

v. पालिसी दस्तावेज के अग्रेषण पत्र में सीआईएस का प्रति-संदर्भ (क्रास रिफरेंस) निहित होगा। The policy document forwarding letter shall contain a cross reference to the CIS.

यह परिपत्र आईआरडीएआई (स्वास्थ्य बीमा) विनियम, 2016 के विनियम 26 के अनुसार जारी किया जा रहा है। This circular is being issued in terms of Regulation 26 of IRDAI (Health Insurance) Regulations, 2016.

हस्ता. / Sd/- (यज्ञप्रिया भरत / Yegnapriya Bharath) (मुख्य महाप्रबंधक / CGM)

अनुबंध / Annexure -1

ग्राहक सूचना पत्रक / अपनी पालिसी जानिए CUSTOMER INFORMATION SHEET / KNOW YOUR POLICY

इस दस्तावेज में आपकी पालिसी के बारे में मुख्य सूचना दी जाती है। आपको यह भी सूचित किया जाता है कि आप अपने पालिसी दस्तावेज का गहन अवलोकन करें। This document provides key information about your policy. You are also advised to go through your policy document.

क्र.सं. Sl.No.	शीर्षक Title	विवरण / Description (लागू पालिसी खंड संख्या अगले स्तंभ में देखें) (Please refer to applicable Policy Clause Number in next column)
1.	बीमा उत्पाद / पालिसी का नाम Name of Insurance Product / Policy	XXXXXX
2	पॉलिसी संख्या Policy Number
3.	बीमा उत्पाद / पालिसी का प्रकार Type of Insurance Product / Policy	● क्षतिपूर्ति (जहाँ बीमित हानियाँ पालिसी के अंतर्गत बीमित राशि तक कवर की जाती हैं) Indemnity (Where insured losses are covered up to the Sum Insured under the policy) ● लाभ (जहाँ बीमा पालिसी कवर की गई घटना के होने पर पालिसी के अंतर्गत निर्धारित राशि का भुगतान करती है) Benefit (Where an Insurance Policy pays a fixed amount under the policy on the occurrence of a covered event ● दोनों क्षतिपूर्ति और लाभ (जहाँ पालिसी में उपर्युक्त दोनों तत्व हैं) Both Indemnity and Benefit (where policy has elements of both the above)
4.

पालिसीधारक द्वारा घोषणा / Declaration by the Policy Holder;

मैंने उपर्युक्त को पढा है और मैं उक्त विवरण को ध्यान में रखने की पुष्टि करता/करती हूँ। I have read the above and confirm having noted the details.

स्थान / Place: दिनांक / Date:

(पालिसीधारक के हस्ताक्षर / Signature of the Policyholder)

टिप्पणी / Note: i. बीमाकर्ता वह वेब-लिंक उपलब्ध कराएगा जहाँ ग्राहक सूचना पत्रक सहित उत्पाद से संबंधित दस्तावेज बीमाकर्ता की वेबसाइट पर उपलब्ध हैं। Insurer shall provide web-link where the product related documents including the Customer Information sheet are available on the website of the insurer. ii. किसी संघर्ष की स्थिति में पालिसी दस्तावेज में उल्लिखित निबंधण और शर्तें अभिभावी होंगी। In case of any conflict, the terms and conditions mentioned in the policy document shall prevail. iii. बीमाकर्ता ग्राहक सूचना पत्रक प्राप्त करने के संबंध में पालिसीधारक का पुष्टीकरण प्राप्त करे। Insurer to take confirmation of the policyholder regarding receiving of the Customer Information Sheet.

पालिसी कवरेज Policy Coverage (पालिसी खंड संख्या /एूँ ) (Policy Clause Number /s)

निम्नलिखित के संबंध में व्ययः Expenses in respect of: XX बजे के बाद अस्पताल में भर्ती Admission in Hospital beyond xx hrs दावे के x% की राशि तक XX दिन की (अस्पताल में भर्ती से पहले की चिकित्सा) अस्पताल में भर्ती से पहले की चिकित्सा। Pre-hospitalisation (treatment prior to admission in hospital) of xx days amounting to x% of claim दावे के x% की राशि तक अस्पताल से डिस्चार्ज करने की तारीख से xx दिन के अंदर अस्पताल से डिस्चार्ज करने के बाद की चिकित्सा (अस्पताल से डिस्चार्ज करने के बाद की चिकित्सा) Post-hospitalisation (treatment after discharge from hospital) within xx days from date of discharge amounting to x% of claim. अस्पताल में भर्ती (डे केयर) के xx घंटे से कम अवधि के लिए अपेक्षित विनिर्दिष्ट/ सूचीबद्ध प्रक्रियाएँ Specified / Listed procedures requiring less than xx hours of hospitalization (day care) xx संकटपूर्ण बीमारियों की स्थिति में विनिर्दिष्ट प्रक्रिया से चिकित्सा कराना Undergoing specified procedure in case of xx Critical illnesses विनिर्दिष्ट गंभीरता से युक्त बीमारी का निदान Diagnosis of an illness of specified severity अस्पताल में भर्ती के दौरान रु.___ प्रति दिन का दैनिक नकदी लाभ Daily cash benefit of Rs___per day during admission in hospital ओपीडी / दंतसंबंधी / प्रसूति का कवरेज OPD / Dental/ Maternity coverage आपाती अथवा यात्रा चिकित्सा सहायता Emergency or Travel Medical Assistance वैयक्तिक दुर्घटना कवर / Personal Accident Cover यात्रा कवर / Travel Cover (टिप्पणी: यह निदर्शी सूची है। बीमाकर्ता अवश्य सुनिश्चित करे कि पालिसी के सभी लाभ ऊपर सूचीबद्ध किये जाएँ) (Note: This is an indicative list. Insurer must ensure that all the benefits of the policy are listed above)

कवरेज की वित्तीय सीमाएँ Financial limits of coverage i. उप-सीमा Sub-limit (यह एक पूर्व-परिभाषित सीमा है तथा बीमा कंपनी इस सीमा से अधिक किसी राशि का भुगतान नहीं करेगी) (It is a pre-defined limit and the insurance company will not pay any amount in excess of this limit) ii. Co-payment सह-भुगतान

पालिसी निम्नलिखित बीमारियों / प्रक्रियाओं के लिए यहाँ इसके नीचे विनिर्दिष्ट सीमाओं तक ही भुगतान करेगी: The policy will pay only up to the limits specified hereunder for the following diseases/procedures: XX XX किसी दावे के मामले में यह पालिसी आपसे निम्नलिखित व्ययों की साझेदारी करने की अपेक्षा करेगी: निम्नलिखित उप-सीमाओं से अधिक व्यय In case of a claim, this policy requires you to share the following costs: Expenses exceeding the following Sub-limits  से अधिक कमरा/आईसीयू प्रभार /  Room / ICU charges beyond ------------  निम्नलिखित विनिर्दिष्ट बीमारियाँ /  For the following specified diseases:  ______________  ______________ (यह पालिसी - धारक / बीमाकृत व्यक्ति के द्वारा अदा की जानेवाली विनिर्दिष्ट राशि / स्वीकार्य दावा राशि का प्रतिशत) है। (It is a specified amount / percentage of the admissible claim amount to be paid by policyholder / insured). iii. कटौती-योग्य Deductible (यह ऐसी विनिर्दिष्ट राशि है / It is a specified amount: - जहाँ तक बीमा कंपनी किसी दावे का भुगतान नहीं करेगी, तथा / upto which an insurance company will not pay any claim, and - जिसकी कटौती कुल दावा राशि से की जाएगी (यदि दावा राशि विनिर्दिष्ट राशि से अधिक है) / which will be deducted from total claim amount (if claim amount is more than the specified amount) iv. कोई अन्य सीमा Any other limit (जैसा लागू हो / as applicable)

XXXX रु. XXX प्रति दावा / प्रति वर्ष / दोनों की कटौतीयोग्य राशि Deductible of Rs. XXX per claim / per year / both

दावे / दावा प्रक्रिया Claims / Claims Procedure

नकदीरहित सेवा एवं अस्पताल में भर्ती से पहले और बाद की चिकित्सा सहित दावे की प्रतिपूर्ति के लिए अनुसरण की जानेवाली प्रक्रिया का ब्योरा। Details of procedure to be followed for cashless service as well as for reimbursement of claim including pre and post hospitalization. दावा निपटान के लिए प्रतिवर्तन काल (टर्न अराउंड टाइम – टीएटी): Turn Around Time (TAT) for claims settlement: i. नकदीरहित सुविधा के लिए पूर्व-प्राधिकरण (प्री-आथराइजेशन) हेतु टीएटी xxx TAT for preauthorization of cashless facility XXX ii. नकदीरहित अंतिम बिल के प्राधिकरण (आथराइजेशन) के लिए टीएटी xxx TAT for cashless final bill authorization: XXX निम्नलिखित के लिए विवरण/वेब लिंक दें: Provide the details /web link for following: i. नेटवर्क अस्पताल का विवरण Network Hospital details ii. हेल्पलाइन संख्या Helpline number iii. अस्पताल जो काली सूची में दर्ज किये गये हों अथवा जहाँ से प्राप्त कोई भी दावा बीमाकर्ता द्वारा स्वीकार नहीं किया जाता हो। Hospitals which are blacklisted or from where no claims will be accepted by insurer iv. दावा फार्म डाउनलोड करना / प्राप्त करना Downloading / getting claim form

स्मरण रखने की बातें Things to remember

निःशुल्क अवलोकन अवधि: यदि आप पालिसी नहीं चाहते / चाहती हैं, तो पालिसी के प्रारंभ से xx दिन के अंदर उक्त बीमा पालिसी को निरस्त कर सकते/सकती हैं। Free Look cancellation: You may cancel the insurance policy if you do not want it, within xx days from the beginning of the policy. बीमाकर्ता निःशुल्क अवलोकन निरसन के लिए प्रक्रिया विनिर्दिष्ट करे। Insurer to specify the process for free look cancellation पालिसी का नवीकरण: धोखाधड़ी, नैतिक चरित्रहीनता या गलतबयानी या असहयोग के कारणों को छोड़कर आपकी पालिसी के नवीकरण को अस्वीकार नहीं किया जाएगा, बशर्ते कि पालिसी वापस नहीं ली गई हो। Policy renewal: Except on grounds of fraud, moral hazard or misrepresentation or non-cooperation, renewal of your policy shall not be denied, provided the policy is not withdrawn. अंतरण और सुवाह्यता: जब आपकी पालिसी नवीकरण के लिए योग्य हो, तब आप हमारे पास किसी अन्य पालिसी के लिए अंतरण (माइग्रेशन) कर सकते/सकती हैं या अपनी पालिसी का संवहन (पोर्टिंग) किसी अन्य बीमाकर्ता के पास कर सकते/ सकते हैं। Migration and Portability: When your policy is due for renewal, you may migrate to another policy with us or port your policy to another insurer. बीमाकर्ता अंतरण (माइग्रेशन) और सुवाह्यता (पोर्टेबिलिटी) के लिए प्रक्रिया विनिर्दिष्ट करे। Insurer to specify the process for migration and portability बीमाकृत राशि में परिवर्तन: बीमाकृत राशि में परिवर्तन (वृद्धि / कमी) नवीकरण के समय या किसी भी समय, कंपनी के द्वारा जोखिम-अंकन के अधीन किया जा सकता है। बीमाकृत राशि में वृद्धि के लिए, प्रतीक्षा अवधि, यदि कोई हो, नये सिरे से केवल बीमाकृत राशि के बढाये गये अंश के लिए ही प्रारंभ होगी। Change in Sum Insured: Sum Insured can be changed (increased/decreased) only at the time of renewal or at any time, subject to underwriting by the company. For increase in SI, the waiting period if any shall start afresh only for the enhanced portion of the sum insured अधिस्थगन अवधि: पालिसी के अंतर्गत आठ निरंतर वर्ष समाप्त होने के बाद किसी पुनरीक्षण (लुक बैक) को लागू नहीं किया जाएगा। आठ महीने की यह अवधि अधिस्थगन अवधि कही जाएगी। यह अधिस्थगन पहली पालिसी की बीमाकृत राशियों के लिए लागू होगा और उसके बाद आठ निरंतर वर्षों का समापन बीमाकृत राशियों के प्रारंभ की तारीख से केवल बढाई गई सीमाओं के लिए ही लागू होगा। Moratorium Period: After completion of eight continuous years under the policy no look back to be applied. This period of eight years is called as moratorium period. The moratorium would be applicable for the sums insured of the first policy and subsequently completion of eight continuous years would be applicable from date of enhancement of sums insured only on the enhanced limits. अधिस्थगन अवधि की समाप्ति के बाद, प्रमाणित धोखाधड़ी और पालिसी संविदा में विनिर्दिष्ट स्थायी अपवर्जनों को छोड़कर कोई भी स्वास्थ्य बीमा पालिसी विवादयोग्य नहीं होगी। After the expiry of Moratorium Period no health insurance policy shall be contestable except for proven fraud and permanent exclusions specified in the policy contract.

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