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General and health insurance companies must ensure that all network provider hospitals provide cashless treatment for COVID-19 and any other condition according to the policy contract and service level agreement. Insurers must take appropriate action against any network provider that denies cashless facilities and deviates from the agreement. Insurers must also maintain continuous communication with network providers to ensure smooth and prompt cashless services and resolve policyholder grievances.
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सर्वे सं. 115/1, फाइनंशियल शिस्ट्रिक्ट, नानकरामगुिा, हैदराबाद - 500032 Survey No. 115/1, Financial District, Nanakramguda, Hyderabad 500 032 दूरभाष Phone: 040-20204000; www.irdai.gov.in
संदभभ सं.: आईआरिीएआई/एचएलटी/शर्वशर्वध/सीआईआर/99/04/2021 Ref No: IRDAI/HLT/MISC/CIR/99/04/2021 शदनांक/Date: 22.04.2021
परिपत्र Circular
प्रशि / To, सभी साधारण और स्वास्थ्य बीमा कंपशनयााँ All General and Health Insurance Companies
विषय: नेटिर्क अस्पताल ों पि बीमार्ताकओों द्वािा र्ैशलेस सेिाओों र् सुविधाजनर् बनाना Re: Facilitation by the Insurers for Cashless services at network hospitals
प्राशधकरण की जानकारी में लाया गया है शक कुछ अस्पिाल, बीमाकिाभओं के साथ कैिलेस व्यर्वस्था रखने के बार्वजूद, कोशर्वि-19 के इलाज के शलए पॉशलसी धारकों को कैिलेस सुशर्वधा प्रदान करने से इन्कार कर रहे हैं। It has been brought to the notice of the Authority that some hospitals are denying cashless facility to policy holders for treatment of COVID-19 treatment despite having cashless arrangement with the Insurers.
आपका ध्यान पॉशलसी धारकों को कैिलेस सुशर्वधा के प्रार्वधान के संबंध में प्राशधकरण के पररपत्र संदभभ सं.: आईआरिीएआई/एचएलटी/शर्वशर्वध/सीआईआर/189/07/2020 शदनांशकि 14.07.2020 की ओर आकशषभि शकया जािा है शजसमें यह शर्वशनशदभष्ट शकया गया था शक बीमाकिाभ यह सुशनशिि करेंगे शक जहााँ पॉशलसी धारकों को सूचीबद्ध नेटर्वकभ प्रदािा के पास कैिलेस सुशर्वधा की उपलब्धिा के बारे में अशधसूशचि शकया गया है; ऐसे नेटर्वकभ प्रदािा के पास कैिलेस सुशर्वधा, पॉशलसी संशर्वदा के शनयम और ििों िथा सेर्वा स्तर समझौिा (एसएलए) में सहमि शनयमों के अनुसार उपलब्ध करायी जाएगी। Your attention is drawn to the Authority’s circular Ref. No: IRDAI/HLT/MISC/CIR/189/07/2020 dated 14.7.2020 on Provision of cashless facility to the policy holders where in it was specified that the Insurers shall ensure that where the policy holder is notified about availability of cashless facility at the empanelled network provider, the cashless facility at such network provider shall be made available to the policyholders in accordance to the terms and conditions of the policy contract and as per the terms agreed in Service Level Agreement (SLA).
इसशलए साधारण और स्वास्थ्य बीमाकिाभ सुशनशिि करेंगे शक ऐसे सभी नेटर्वकभ प्रदािा अस्पिाल, एसएलए के सहमि प्रार्वधानों और पॉशलसी संशर्वदा के शनयम और ििों के अनुसार, कोशर्वि-19 सशहि शकसी भी इलाज के शलए पॉशलसी धारकों को कैिलेस सुशर्वधा प्रदान करिे हैं। Therefore, general and health Insurers shall ensure that all such network provider hospitals extend cashless facility for any treatment to the policy holder including COVID-19 treatment in accordance with agreed provisions of SLA and terms and conditions of the policy contract.
सर्वे सं. 115/1, फाइनंशियल शिस्ट्रिक्ट, नानकरामगुिा, हैदराबाद - 500032 Survey No. 115/1, Financial District, Nanakramguda, Hyderabad 500 032 दूरभाष Phone: 040-20204000; www.irdai.gov.in
जहााँ कोई नेटर्वकभ प्रदािा एसएलए के सहमि शनयमों का उल्लंघन करिा है और कैिलेस सुशर्वधा उपलब्ध कराने से इन्कार करिा है, बीमा कंपनी को ऐसे नेटर्वकभ प्रदािाओं के स्ट्खलाफ, उपरोक्त पररपत्र में जैसा शनशदभष्ट है उपयुक्त कारभर्वाई करने के अशिररक्त एसएलए में जैसा प्रार्वधान है उपयुक्त कारभर्वाई करना चाशहए। Where any network provider denies cashless facility and deviates from agreed terms of the SLA, insurance company shall take an appropriate action against such network providers as provided in SLA in addition to taking up appropriate action as specified in the aforesaid circular.
सभी बीमाकिाभओं को यह भी शनदेि शदये गये हैं शक र्वे अपने सभी नेटर्वकभ प्रदािाओं के साथ शनरंिर संपकभ में रह कर यह सुशनशिि करें शक सूचीबद्ध सभी नेटर्वकभ प्रदाओं के पास त्वररि कैिलेस सुशर्वधा सहज रूप से उपलब्ध रहिी है और यशद शकसी पॉशलसी धारक को कोई शिकायि है िो उसका समाधान शकया जािा है। The Insurers have also been directed to ensure smooth availability of cashless facility with all network providers empanelled with them by putting in place continuous communication channel with all the network providers for prompt cashless services and for resolution of grievances of policy holders if any.
इसे सक्षम प्राशधकारी की स्वीकृशि प्राप्त है। This has the approval of the competent authority.
हस्ताक्षरित /- Sd/- (डी िी एस िमेश / D V S Ramesh) महाप्रबोंधर् / General Manager
