Communication on settlement of Health Insurance Claims

सर्वे सं. 115/1, फाइनंशियल शिस्ट्रिक्ट, नानकरामगुिा, हैदराबाद - 500032 Survey No. 115/1, Financial District, Nanakramguda, Hyderabad 500 032 दूरभाष Phone: 040-20204000; www.irdai.gov.in संदभभ:आईआरिीएआई/एचएलटी/शर्वशर्वध/सीआईआर/102/04/2021 23 अप्रैल, 2021 Ref: IRDAI/HLT/MISC/CIR/102/04/2021 23rd April, 2021 परिपत्र Circular प्रशि / To, सभी साधारण और स्वास्थ्य बीमाकिाभ (एआईसी एर्वं ईसीजीसी के शसर्वाय) All General and Health Insurers (Except AIC & ECGC) विषय: स्वास्थ्य बीमा दाि ों के विपटाि के सोंबोंध में सूचिा Subject: Communication on settlement of Health Insurance Claims 1. यह ररपोटभ है शक कुछ नेटर्वकभ प्रदािाओं (अस्पिालों) द्वारा कोशर्वि-19 संक्रशमि रोशगयों को इलाज उपलब्ध कराने के शलए पॉशलसी धारकों से ऊँची दरें चाजभ की जा रही हैं और नकदी के भुगिान की माँग की जा रही है, जबशक बीमाकिाभओं के साथ उनकी कैिलेस व्यर्वस्था है। There are reports of certain network providers (hospitals) charging high rates and insisting on cash payments from the policy holders for providing treatment to COVID- 19 infected patients despite having cashless arrangement with Insurers. 2. आईआरिीएआई (स्वास्थ्य बीमा) शर्वशनयम, 2016 के शर्वशनयम 31 के प्रार्वधानों के अनुपालन में बीमाकिाभओं को सलाह दी जािी है शक, स्वास्थ्य बीमा पॉशलसी के अंिगभि “कैिलेस दार्वे'' के मामले में, अस्पिालों के साथ शकये गये सेर्वा स्तर समझौिों (एसएलए) के अनुसार, कैिलेस आधार पर शकये गये ऐसे दार्वों का त्वररि शनपटान सुशनशिि करें। In compliance with the provisions of Regulation 31of IRDAI (Health Insurance) Regulations, 2016, the Insurers, in case of “cashless claim” under a health insurance policy, are advised to ensure expeditious settlement of such claims on cashless basis in accordance to the Service Level Agreements (SLAs) entered with hospitals. 3. कैिलेस अनुरोधों की समीक्षा करिे समय, बीमा किाभओं को यह भी सुशनशिि करने की सलाह दी जािी है शक पॉशलसी धारकों को जहाँ भी लागू हो, नेटर्वकभ प्रदािाओं द्वारा सहमि दरों के अनुसार चाजभ शकया जािा है। बीमाकिाभओं को यह भी सुशनशिि करने की सलाह दी जािी है शक अस्पिाल उसी इलाज के शलए बीमाकिाभओं से सहमि दरों से अलग कोई अशिररक्त प्रभार नहीं लेिे हैं। While reviewing cashless requests the Insurers are also advised to ensure that the policy holders are charged as per the rates agreed to by network providers wherever applicable. Insurers are also advised to ensure that hospitals do not levy any additional charges for the same treatment other than those rates that are agreed with the insurers. सर्वे सं. 115/1, फाइनंशियल शिस्ट्रिक्ट, नानकरामगुिा, हैदराबाद - 500032 Survey No. 115/1, Financial District, Nanakramguda, Hyderabad 500 032 दूरभाष Phone: 040-20204000; www.irdai.gov.in 4. यह सुशनशिि करने के शलए शक सभी नेटर्वकभ प्रदािा पॉशलसी धारकों को कैिलेस सेर्वाएँ देिे हैं और कैिलेस सेर्वा प्राप्त करिे समय पॉशलसी धारकों को होने र्वाली असुशर्वधा के शकसी मुद्दे से शनपटने के शलए बीमाकिाभओं को सलाह दी जािी है शक र्वे पॉशलसी धारकों की शिकायिों के िात्काशलक समाधान के शलए, सभी नेटर्वकभ प्रदािाओं के साथ प्रभार्वी सूचना प्रणाली की व्यर्वस्था करें। बीमाकिाभओं को सलाह दी जािी है शक र्वे अशधक प्रभार लगाये जाने या कैिलेस सुशर्वधा से इन्कार करने के संबंध में संबंशधि राज्य सरकारों को ररपोटभ करें िाशक र्वे यथोशचि कारभर्वाई करें। In order to ensure that all network providers extend cashless services to policy holders and to address any issues causing inconvenience to policy holders while availing cashless service, the Insurers are advised to put in place an effective communication channel with all the network providers for prompt resolution of grievances of policy holders. Insurers are advised to report levying of excess charges or denial of cashless facility to the respective State Governments for appropriate action. 5. सभी बीमाकिाभओं को यह सुशनशिि करने के शनदेि शदये जािे हैं शक स्वास्थ्य बीमा पॉशलसी के अंिगभि प्रशिपूशिभ दार्वों का शनपटान संबंशधि पॉशलसी संशर्वदा के शनयम र्व ििों के अनुसार िीघ्रिा से जाए है। बीमाकिाभओं को सलाह दी जािी है शक इस संबंध में सभी टीपीए को उपयुक्त शदिा-शनदेि जारी करें। All Insurers are directed to ensure that the “reimbursement claims “under a health insurance policy shall be settled as per the terms and conditions of the respective policy contract expeditiously. Insurers are advised to issue suitable guidelines on this to all TPAs. 6. इसे सक्षम प्राशधकारी की स्वीकृशि है। This has the approval of the Competent Authority. हस्ताक्षरित / Sd/- (डी िी एस िमेश / D V S Ramesh) महाप्रबोंधक / General Manager