Health Insurance Claims Settlement

सर्वे सं. 115/1, फाइनंशियल शिस्ट्रिक्ट, नानकरामगुिा, हैदराबाद - 500032 Survey No. 115/1, Financial District, Nanakramguda, Hyderabad 500 032 दूरभाष Phone: 040-20204000; www.irdai.gov.in संदभभ सं.: आईआरिीएआई/एचएलटी/सीआईआर/शर्वशर्वध/053/03/2021 Ref. No: IRDAI/HLT/CIR/MISC/053/03/2021 शदनांक/Date:19.03.2021 परिपत्र Circular प्रशि / To, जीवन, साधािण औि स्टैण्डएलोन स्वास्थ्य बीमा कंपननयों (एआईसी एवं ईसीजीसी के नसवाय) औि टी.पी.ए. के मुख्य काययकािी अनधकािी CEOs of Life, General and Standalone Health Insurance Companies (Except AIC & ECGC) and TPAs नवषय: स्वास्थ्य बीमा दावों का ननपटान Re: Health Insurance Claims Settlement 1. शर्वशभन्न बीमा पॉशलसी सेर्वाओं के बारे में बीमा पॉशलसी धारक ं/दार्वेदार ं क उपलब्ध कराये जाने के शलए जानकारी के संबंध में आईआरिीएआई (स्वास्थ्य बीमा) शर्वशनयम, 2016 के शर्वशनयम 33 (स्वास्थ्य बीमा पॉशलशसय ं के संबंध में बीमाकिाभओं द्वारा टीपीए की सेर्वाओं की शनयुस्ट्ि), और शर्वशनयम 30 (स्वास्थ्य पॉशलशसय ं का प्रबंधन) और शर्वशनयम 27 (बीमाकिाभ द्वारा दार्वे का शनपटान/अस्वीकृशि), आईआरिीएआई (िृिीय पक्ष प्रिासक-स्वास्थ्य सेर्वाएँ) शर्वशनयम, 2016 के शर्वशनयम 21(3) (सी) (I) (ख) के प्रार्वधान ं और पररपत्र संदभभ: आईआरिीएआई/सीएिी/सीआईआर/पीपीएचआई/059/04/2019 शदनांशकि 10.04.2019 की ओर संदभभ आकशषभि शकया जािा है। Reference is drawn to the provisions of Regulation 27 (Settlement/Rejection of claim by insurer), Regulation 30 (Administration of Health Policies) and Regulation 33 (Engagement of Services of TPAs by Insurers in relation to Health Insurance Policies) of the IRDAI (Health Insurance) Regulations, 2016, Regulation 21 (3) (c) (I) (b) of IRDAI (Third Party Administrators - Health Services) Regulations, 2016 and circular Ref: IRDAI/CAD/CIR/PPHI/059/04/2019 dated 10.04.2019 regarding information to be provided to the insurance policyholders/claimants about various insurance policy services. 2. पॉशलसी धारक क , दार्वे के संसाधन के शर्वशभन्न स्तर ं पर स्पष्ट और पारदिी सूचना प्राप्त ह सके, यह अशनर्वायभ है शक सभी बीमाकिाभ प्रशियाएं स्थाशपि करें। उस्ट्िस्ट्खि पररपत्र शदनांशकि 10.4.2019 के भीिर जैसा शक शनशदभष्ट है, सभी बीमाकिाभ, यह सुशनशिि करेंगे शक ऐसी प्रणाशलयाँ स्थाशपि की जािी हैं िाशक पॉशलसी धारक, बीमाकिाभ/टीपीए के पास दायर कैिलेस अनुर ध ं/दार्व ं की स्ट्स्थशि का, शनरंिर आधार पर, र्वेबसाइट/प टभल/ऐप या शकसी अन्य प्राशधकृि इलेक्टिॉशनक माध्यम से पिा लगा सके। स्ट्स्थशि में अनुर ध की प्रास्ट्प्त के समय से उसके संबंध में शनणभय के साथ दार्वे का शनपटान भी िाशमल ह गा। It is essential that all insurers establish procedures to let policy holders get clear and transparent communication at various stages of claim processing. As specified in the within referred circular dated 10.4.2019, all the insurers shall ensure putting in place systems to enable policyholders track the status of cashless requests/ claims filed with the Insurer/TPA through the Website/Portal/App or any other authorized electronic means on an ongoing basis. The status shall cover from the time of receipt of request to the time of disposal of the claim along with the decision thereon. सर्वे सं. 115/1, फाइनंशियल शिस्ट्रिक्ट, नानकरामगुिा, हैदराबाद - 500032 Survey No. 115/1, Financial District, Nanakramguda, Hyderabad 500 032 दूरभाष Phone: 040-20204000; www.irdai.gov.in 3. जहाँ दार्वे टीपीए द्वारा संसाशधि शकये जािे हैं र्वहाँ बीमाकिाभओं क अपने िृिीय पक्ष प्रिासक ं क दार्वा टिैशकंग िंत्र संचाशलि करने देने की अनुमशि दी जािी है। पॉशलसी धारक ं क स्पष्ट रूप से सभी संप्रेषण ं में दार्वे की स्ट्स्थशि जानने के स्थान के बारे में सूशचि करना ह गा। Where claims are processed through TPAs, the insurers are permitted to let their respective Third Party Administrators operationalize the claim tracking mechanism. The policyholders shall be invariably notified in all the communications, the location to track the claim status. 4. बीमाकिाभ सुशनशिि करेगा शक दार्वे के इनकार का आधार “अनुमान और अटकलें” नहीं हैं। आईआरिीएआई (स्वास्थ्य बीमा) शर्वशनयम 2016 में जैसा शक शर्वशनशदभष्ट है, जहाँ शकसी दार्वे क अस्वीकृि या इनकार शकया गया है, अस्वीकार या इनकार के बारे में सूचना, केर्वल बीमाकिाभ द्वारा, शर्विेष रूप से पॉशलसी की िशद्वषयक ििों का उिेख करिे हुए अस्वीकार या इनकार के कारण बिािे हुए दी जाएगी। बीमाकिाभ, बीमा कंपनी और बीमा ल कपाल के पास उपलब्ध शिकायि शनर्वारण प्रशिया और संबंशधि कायाभलय ं के शर्वस्तृि पिे भी भेजें। दार्वे पारदिी, शनबाभध और दक्षिापूर्वभक, शनधाभररि समय-सीमा के भीिर संसाशधि शकए जाएंगे। Insurer shall ensure that the repudiation of the claim is not based on “presumptions and conjectures”. As specified in the IRDAI (Health Insurance) Regulations, 2016, where a claim is denied or repudiated, the communication about the denial or the repudiation shall be made only by the Insurer by specifically stating the reasons for the denial or repudiation, while necessarily referring to the corresponding policy conditions. The insurer shall also furnish the grievance redressal procedures available with the Insurance Company and with the Insurance Ombudsman along with the detailed addresses of the respective offices. Claims shall be processed in a transparent, seamless and efficient manner within the prescribed timelines. 5. बीमाकिाभ यह सुशनशिि करेगा शक पॉशलसी धारक क , आईआरिीएआई (िृिीय पक्ष प्रिासक-स्वास्थ सेर्वाएँ) शर्वशनयम-2016 के उस्ट्िस्ट्खि प्रार्वधान ं के भीिर जैसा शर्वशनशदभष्ट है, शकये गये भुगिान ं, अस्वीकृि राशिय ं और राशि के अस्वीकरण के सूक्ष्म शर्वर्वरण उपलब्ध कराये जािे हैं। Insurer shall also ensure that the policy holder is provided with granular details of the payments made, amounts disallowed and the reasons for the amount disallowed as specified in the within referred provisions of IRDAI (Third Party Administrators - Health Services) Regulations, 2016. 6. बीमाकिाभ और टीपीए क , जहाँ भी लागू है, अशनर्वायभ रूप से इन अनुदेि ं का अनुपालन सुशनशिि करने की सलाह दी जािी है। Insurers and TPAs, wherever applicable, are advised to ensure compliance of these instructions without fail.