IRDAI (Health Insurance) Regulations, 2016

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3597 GI/2016 (1) jftLVªh laö Mhö ,yö&33004@99 REGD. NO. D. L.-33004/99 vlk/kj.k EXTRAORDINARY Hkkx III—[k.M 4 PART III—Section 4 izkf/dkj ls izdkf'kr PUBLISHED BY AUTHORITY la- 293] ubZ fnYyh] lkseokj] tqykbZ 18] 2016@vk"kk<+ 27] 1938 No. 293] NEW DELHI, MONDAY, JULY 18, 2016/ASADHA 27, 1938 भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ᮧािधकरण अिधसूचना हैदराबाद,12 जुलाई, 2016 भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ᮧािधकरण (᭭वा᭭᭝य बीमा) िविनयम, 2016 फा. सं. भा.बी.िव.िव.ᮧा./िविनयम/17/129/2016.—बीमा िविनयामक और िवकास ᮧािधकरण अिधिनयम, 1999 कᳱ धारा 26 और धारा 14 के साथ पᳯठत बीमा अिधिनयम, 1938 कᳱ धारा 114ए के अंतगᭅत ᮧदᱫ शिᲦयᲂ का ᮧयोग करते ᱟए तथा बीमा सलाहकार सिमित के साथ परामशᭅ करने के बाद, ᮧािधकरण इसके ᳇ारा िन᳜िलिखत िविनयम बनाता है, अथाᭅत्:- अ᭟याय I : सामा᭠य 1. संिᭃ᳙ नाम और ᮧारंभ. क. ये िविनयम भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ᮧािधकरण (᭭वा᭭᭝य बीमा) िविनयम, 2016 के नाम से जाने जाएँगे । ख. ये िविनयम भारत सरकार के सरकारी राजपᮢ मᱶ इनके ᮧकाशन कᳱ तारीख से ᮧवृᱫ हᲂगे। ग. जब तक इन िविनयमᲂ ᳇ारा अ᭠यथा ᳞ व᭭था नहᱭ कᳱ गई हो, इन िविनयमᲂ मᱶ िनिहत ᳰकसी भी बात से यह नहᱭ समझा जाएगा ᳰक इन िविनयमᲂ के ᮧवृᱫ होने से पहले कᳱ गई ᳰकसी भी ᭭वा᭭᭝य बीमा संिवदा को अमा᭠य ठहराया गया है। I oil ~l:ilQil [:he (!;aLette of ~ndia --~ 2 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] घ. जब तक इन िविनयमᲂ मᱶ अ᭠यथा उ᭨लेख नहᱭ ᳰकया गया हो, ये िविनयम अिधिनयम के अंतगᭅत पᳯरभािषत ᱨप मᱶ ᭭वा᭭᭝य बीमा ᳞ वसाय करने वाले सभी पंजीकृत जीवन बीमाकताᭅᲐ, साधारण बीमाकताᭅᲐ और ᭭ वा᭭᭝य बीमाकताᭅᲐ पर लागू हᲂगे। ये िविनयम जहाँ भी उ᭨लेख ᳰकया गया हो, वहाँ सभी तृतीय पᭃ ᮧबंधकᲂ (टीपीए) पर भी लागू हᲂगे। 2. पᳯरभाषाएँ. (i) इन िविनयमᲂ मᱶ, जब तक संदभᭅ से अ᭠यथा अपेिᭃत न हो,-- क. "अिधिनयम" से बीमा अिधिनयम, 1938 अिभᮧेत है। ख. "᭭वा᭭᭝य सेवा करार" से भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ᮧािधकरण (तृतीय पᭃ ᮧबंधक – ᭭वा᭭᭝य सेवाएँ) िविनयम, 2016 मᱶ यथापᳯरभािषत करार अिभᮧेत है; ग. "ᮧािधकरण" से बीमा िविनयामक और िवकास ᮧािधकरण अिधिनयम, 1999 कᳱ धारा 3 कᳱ उप-धारा 1 के अधीन ᭭थािपत भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ᮧािधकरण अिभᮧेत है। घ. "आयुष िचᳰक᭜सा" से आयुवᱷद, योग और ᮧाकृितक िचᳰक᭜सा, यूनानी, िस᳍ और होिमयोपैथी ᮧणािलयᲂ के अंतगᭅत दी गई डॉ᭍टरी और / या अ᭭पताल मᱶ भतᱮ कᳱ िचᳰक᭜साएँ िन᳸द᳥ हᱹ। ङ. "पॉिलसी मᱶ ᮓमभंग" से समय का वह अंतराल अिभᮧेत है जो वतᭅमान पॉिलसी कᳱ अविध के अंत मᱶ घᳯटत होता है, जब एक िनि᳟ त पॉिलसी पर नवीकरण के िलए िनयत ᮧीिमयम का भुगतान ᮧीिमयम के नवीकरण तारीख को या उससे पहले अथवा उस तारीख से 30 ᳰदन के अंदर नहᱭ ᳰकया जाता। च. "नकदी रिहत सुिवधा" से बीमाकृत ᳞ िᲦ को बीमाकताᭅ अथवा बीमाकताᭅ कᳱ ओर से तृतीय पᭃ ᮧबंधक (टीपीए) ᳇ारा ᮧदान कᳱ जाने वाली वह सुिवधा अिभᮧेत है जहाँ पॉिलसी कᳱ शतᲄ के अनुसार बीमाकृत ᳞ िᲦ ᳇ारा कराई गई िचᳰक᭜सा के ᳞ यᲂ के भुगतान बीमाकताᭅ ᳇ारा, अनुमोᳰदत पूवᭅ-ᮧािधकरण कᳱ सीमा तक नेटवकᭅ ᮧदाता को सीधे ᳰकये जाते हᱹ। छ. "उ᭜पाद दािखल (फाइᳲलग) करने संबंधी ᳰदशािनदᱷश" से ᭭वा᭭᭝य बीमा ᳞ वसाय के अंतगᭅत आने वाले उ᭜पाद का िवपणन अथवा ᮧ᭭ताव करने से पहले बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा अनुसरण कᳱ जाने वाली ᮧᳰᮓया के संबंध मᱶ ᮧािधकरण ᳇ारा िविन᳸द᳥ ᳰदशािनदᱷश अिभᮧेत हᱹ। ज. "᭭वा᭭᭝य बीमा ᳞ वसाय" से अिधिनयम कᳱ धारा 2 (6सी) के अंतगᭅत यथापᳯरभािषत ᭭वा᭭᭝य बीमा ᳞ वसाय अिभᮧेत है। झ. "टीपीए ᳇ारा ᭭वा᭭᭝य सेवाएँ" से भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ᮧािधकरण (अ᭠य़ पᭃ ᮧबंधक – ᭭ वा᭭᭝य सेवाएँ) िविनयम, 2016 के िविनयम (3) मᱶ िविन᳸द᳥ सेवाएँ अिभᮧेत हᱹ। ञ. "᭭वा᭭᭝य और जीवन संयोजन उ᭜पाद" से वे उ᭜पाद अिभᮧेत हᱹ जो जीवन बीमाकताᭅ ᳇ारा ᮧ᭭तािवत जीवन बीमा रᭃा तथा साधारण बीमाकताᭅ अथवा ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅ ᳇ारा ᮧ᭭तािवत ᭭वा᭭᭝य बीमा रᭃा का सि᭥म᮰ण ᮧदान करते हᱹ। ट. "नेटवकᭅ ᮧदाता" से भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ᮧािधकरण (तृतीय पᭃ ᮧबंधक – ᭭वा᭭᭝य सेवाएँ) िविनयम, 2016 मᱶ यथापᳯरभािषत नेटवकᭅ ᮧदाता अिभᮧेत है। ठ. "ᮧायोिगक उ᭜पाद" से एक वषᭅ कᳱ पॉिलसी अविध से युᲦ सीिमत अविध वाला उ᭜पाद अिभᮧेत है जो अब तक ᮧ᭭तािवत न ᳰकये गये अथवा वतᭅमान उ᭜पादᲂ मᱶ छोड़ ᳰदये गये जोिखमᲂ को बीमारᭃा ᮧदान करने के िलए नवो᭠मेषण हेतु अवसर देने के उ᳎े᭫य से उ᭜पाद ᮧारंभ करने कᳱ तारीख से पाँच वषᭅ से अनिधक अविध के िलए साधारण बीमाकताᭅᲐ अथवा ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा िवᮓय के िलए ᮧ᭭तािवत ᳰकया जा सकता है। ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 3 ड. "सुवा᳭ ता" (पोटᭅबिलटी) से एक बीमाकताᭅ से दूसरे बीमाकताᭅ को अथवा एक योजना से उसी बीमाकताᭅ कᳱ दूसरी योजना मᱶ, पहले से चल रही शतᲄ और समयब᳍ अपवजᭅनᲂ के िलए ᮧा᳙ साख (ᮓेिडट) को अंतᳯरत करने के िलए वैयिᲦक ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलसीधारक (पᳯरवार के िलए बीमा आवरण सिहत) को ᮧदान ᳰकया गया अिधकार अिभᮧेत है। ढ. "वᳯर᳧ नागᳯरक" से ऐसा कोई ᳞ िᲦ अिभᮧेत है िजसने ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलसी के ᮧारंभ अथवा नवीकरण कᳱ तारीख कᳱ ि᭭थित के अनुसार साठ अथवा उससे अिधक वषᭅ कᳱ आयु पूरी कᳱ है। ण. "िविन᳸द᳥" से अनुसूची-III मᱶ सूचीब᳍ िवषयᲂ पर अथवा इन िविनयमᲂ के अंतगᭅत ᮧािधकरण ᳇ारा िविन᳸द᳥ ᳰकये जाने के िलए अपेिᭃत ᳰकसी भी अ᭠य िवषय पर इन िविनयमᲂ के ᮧयोजन के िलए पᳯरपᮢᲂ, ᳰदशािनदᱷशᲂ अथवा अनुदेशᲂ के िनगᭅम ᳇ारा समय-समय पर ᮧािधकरण ᳇ारा िविन᳸द᳥ अिभᮧेत है। त. "तृतीय पᭃ ᮧबंधक अथवा टीपीए" से ऐसा कोई भी ᳞ िᲦ अिभᮧेत है जो ᮧािधकरण ᳇ारा अिधसूिचत आईआरडीएआई (तृतीय पᭃ ᮧबंधक – ᭭वा᭭᭝य सेवाएँ) िविनयम, 2016 के अधीन पंजीकृत है तथा उन िविनयमᲂ मᱶ यथापᳯरभािषत ᭭वा᭭᭝य सेवाएँ ᮧदान करने के ᮧयोजनᲂ के िलए ᳰकसी बीमा कंपनी ᳇ारा शु᭨क अथवा पाᳯर᮰िमक के िलए िनयुᲦ है। (ii). इन िविनयमᲂ मᱶ अपᳯरभािषत, परंतु बीमा अिधिनयम, 1938 अथवा बीमा िविनयामक और िवकास ᮧािधकरण अिधिनयम, 1999 अथवा उनके अधीन बनाये गये िनयमᲂ अथवा िविनयमᲂ मᱶ पᳯरभािषत श᭣दᲂ और अिभ᳞ िᲦयᲂ के अथᭅ वही हᲂगे जो उन समय-समय पर यथासंशोिधत अिधिनयमᲂ, िनयमᲂ अथवा िविनयमᲂ, मᱶ ᮓमशः उनके िलए िनधाᭅᳯरत ᳰकये गये हᱹ। 3. ᭭ वा᭭᭝य बीमा ᳞ वसाय का पंजीकरण और िव᭭तार क. ᭭ वा᭭᭝य बीमा उ᭜पाद केवल उ᭠हᱭ सं᭭थाᲐ ᳇ारा ᮧ᭭तािवत ᳰकये जा सकते हᱹ जो समय-समय पर यथासंशोिधत बीमा िविनयामक और िवकास ᮧािधकरण (भारतीय बीमा कंपिनयᲂ का पंजीकरण) िविनयम, 2000 के अधीन जीवन बीमा अथवा साधारण बीमा अथवा ᭭वा᭭᭝य बीमा ᳞ वसाय करने के िलए ᮧदान ᳰकये गये िविधमा᭠य पंजीकरण से युᲦ हᱹ। ख. जीवन बीमाकताᭅ दीघᭅकािलक वैयिᲦक ᭭वा᭭᭝य बीमा उ᭜पाद अथाᭅत् 5 वषᭅ या उससे अिधक अविध के िलए ᮧ᭭तािवत कर सकते हᱹ, परंतु ऐसे उ᭜पादᲂ के िलए ᮧीिमयम कम से कम तीन वषᭅ के ᮧ᭜येक खंड कᳱ अविध के िलए अपᳯरवᳶतत रहेगा, उसके प᳟ ात् ᮧीिमयम कᳱ समीᭃा कᳱ जा सकती है और आव᭫यकता के अनुसार उसमᱶ आशोधन ᳰकया जा सकता है। बशतᱷ ᳰक जीवन बीमाकताᭅ वैयिᲦक अथवा सामूिहक तौर पर ᭃितपूᳶत आधाᳯरत उ᭜पाद ᮧ᭭तािवत नहᱭ कर सकता। जीवन बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा ᮧ᭭तािवत सभी वतᭅमान ᭃितपूᳶत आधाᳯरत उ᭜पाद इन िविनयमᲂ के अंतगᭅत िविन᳸द᳥ ᱨप मᱶ हटाये जाएँगे। परंतु यह भी शतᭅ होगी ᳰक यूिनट सहब᳍ ᭡लेटफामᭅ के अंतगᭅत कोई भी एकल ᮧीिमयम वाला ᭭वा᭭᭝य बीमा उ᭜पाद ᮧ᭭तािवत नहᱭ ᳰकया जाएगा। ग. साधारण बीमाकताᭅ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅ एक वषᭅ कᳱ ᭠यूनतम अविध और तीन वषᭅ कᳱ अिधकतम अविध से युᲦ वैयिᲦक ᭭वा᭭᭝य उ᭜पाद ᮧ᭭तािवत कर सकते हᱹ, बशतᱷ ᳰक उᲦ अविध के दौरान ᮧीिमयम अपᳯरवᳶतत रहेगा। घ. ᳰकसी भी बीमाकताᭅ के ᳇ारा सामूिहक ᭭वा᭭᭝य पॉिलिसयाँ एक वषᭅ कᳱ अविध के िलए ᮧ᭭तािवत कᳱ जा सकती हᱹ। ऋण सहब᳍ उ᭜पाद इसके िलए अपवाद हᲂगे जहाँ अविध ऋण कᳱ अविध तक बढ़ाई जा सकती है जो पाँच वषᭅ से अिधक नहᱭ होगी। 4 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] बशतᱷ ᳰक साधारण बीमाकताᭅ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅ भी ऋण सहब᳍ सामूिहक वैयिᲦक दुघᭅटना पॉिलिसयाँ पाँच वषᭅ से अिनिधक ऋण अविध तक िव᭭ताᳯरत अविध के िलए ᮧ᭭तािवत कर सकते हᱹ। आगे यह भी शतᭅ होगी ᳰक इन िविनयमᲂ के िविनयम 4(ख) के उपबंधᲂ के होने के बावजूद, जीवन बीमाकताᭅ िविनयम (3) (घ) मᱶ िविन᳸द᳥ ᱨप मᱶ सामूिहक ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलिसयाँ ᮧ᭭तािवत कर सकते हᱹ। ङ. सामूिहक वैयिᲦक दुघᭅटना पॉिलिसयाँ साधारण बीमाकताᭅᲐ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा िविश᳥ घटनाᲐ को बीमारᭃा ᮧदान करने के िलए एक वषᭅ से कम अविध के साथ भी ᮧ᭭तािवत कᳱ जा सकती हᱹ। याᮢा बीमारᭃा और ᳞ िᲦगत वैयिᲦक दुघᭅटना बीमारᭃा ᮧदान करने वाले अ᭠य बीमा उ᭜पाद भी एक वषᭅ से कम अविध के िलए ᮧ᭭तािवत ᳰकये जा सकते हᱹ। च. िवदेशी अथवा देशी याᮢा बीमा पॉिलिसयाँ साधारण बीमाकताᭅᲐ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा केवल एक ᭭ टᱹडअलोन उ᭜पाद के ᱨप मᱶ अथवा ᭭वा᭭᭝य अथवा वैयिᲦक दुघᭅटना पॉिलसी के िलए एक वᳶधत (ऐड-ऑन) बीमारᭃा के ᱨप मᱶ ही ᮧ᭭तािवत कᳱ जा सकती हᱹ। अ᭟याय II : ᭭वा᭭᭝य बीमा उ᭜पादᲂ से संबंिधत उपबंध 4. ᭭ वा᭭᭝य बीमा उ᭜पादᲂ के िलए उ᭜पाद फाइᳲलग ᮧᳰᮓया क. ᭭ वा᭭᭝य बीमा ᳞ वसाय के अंतगᭅत जीवन बीमाकताᭅ, साधारण बीमाकताᭅ अथवा ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅ के ᳰकसी भी बीमा उ᭜पाद तथा उस पर ᳰकसी संशोधन अथवा आशोधन का िवपणन अथवा ᮧ᭭ताव ᳰकसी बीमाकताᭅ ᳇ारा तब तक नहᱭ ᳰकया जाएगा जब तक ᳰक वह उ᭜पाद फाइᳲलग ᳰदशािनदᱷशᲂ के अनुसार ᮧािधकरण के पास दािखल (फाइल) नहᱭ ᳰकया जाता और उसमᱶ कᳱ गई ᳞ व᭭था के अनुसार ᮧािधकरण ᳇ारा उसका िविधवत् िनपटान नहᱭ ᳰकया जाता। ख. जीवन बीमाकताᭅᲐ के ᭭वा᭭᭝य बीमा उ᭜पाद भी समय-समय पर यथासंशोिधत िन᳜िलिखत िविनयमᲂ मᱶ ᭭ वा᭭᭝य उ᭜पादᲂ के िलए िविश᳥ ᱨप से ᳞ वि᭭थत उपबंधᲂ के अधीन हᲂगे। 1. आईआरडीए (संब᳍ बीमा उ᭜पाद) िविनयम, 2013 2. आईआरडीए (असंब᳍ बीमा उ᭜पाद) िविनयम, 2013 5. ᭭ वा᭭᭝य बीमा उ᭜पाद का ᮧ᭜याहार i. जीवन बीमाकताᭅᲐ, साधारण बीमाकताᭅᲐ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा ᳰकसी ᭭वा᭭᭝य बीमा उ᭜पाद का ᮧ᭜याहार (िवदᮟॉल) ᮧािधकरण ᳇ारा िविन᳸द᳥ ᳰदशािनदᱷशᲂ के अधीन होगा। ii. इन िविनयमᲂ के िविनयम 3(ख) के उपबंधᲂ के अनुसरण मᱶ जीवन बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा ᮧ᭭तािवत ᭃितपूᳶत आधाᳯरत ᭭वा᭭᭝य उ᭜पादᲂ के िविश᳥ ᮧ᭜याहार के संबंध मᱶ समापन कᳱ एक भावी तारीख देते ᱟए उ᭜पाद को समा᳙ ᳰकया जाएगा जो तारीख इन िविनयमᲂ कᳱ अिधसूचना कᳱ तारीख से तीन महीने के बाद कᳱ नहᱭ होगी। वतᭅमान पॉिलसीधारकᲂ के िलए, पॉिलसी संबंिधत पॉिलसी अविध कᳱ समाि᳙ तक जारी रहेगी। 6. ᭭ वा᭭᭝य बीमा उ᭜पादᲂ कᳱ समीᭃा (i) जीवन बीमाकताᭅᲐ, साधारण बीमाकताᭅᲐ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅᲐ के ᳰकसी भी ᭭वा᭭᭝य बीमा उ᭜पाद के सम᭭त िववरण कᳱ समीᭃा उसके ᮧारंभ, संशोधन अथवा आशोधन के बाद िनयुᲦ बीमांकक ᳇ारा कम से कम वषᭅ मᱶ एक बार कᳱ जाएगी। यᳰद यह पाया जाता है ᳰक उ᭜पाद अथᭅᭃम नहᱭ है अथवा ᮢुᳯटपूणᭅ है तो िनयुᲦ बीमांकक उपयुᲦ ᱨप मᱶ उ᭜पाद मᱶ संशोधन कर सकता है तथा इन िविनयमᲂ के िवनयम 10 के उपबंधᲂ के अधीन उ᭜पाद फाइᳲलग ᳰदशािनदᱷशᲂ के अधीन संशोधन के िलए आवेदन कर सकता है। ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 5 7. सामूिहक बीमा क. ᳰकसी भी बीमाकताᭅ के ᳇ारा कोई सामूिहक ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलसी जारी नहᱭ कᳱ जाएगी, जहाँ कोई समूह बीमे का ᭭वयं उपयोग करने के मु᭎य ᮧयोजन से बन गया हो। समूह के सद᭭यᲂ और समूह पॉिलसीधारक के बीच समय-समय पर ᮧािधकरण ᳇ारा िविन᳸द᳥ ᱨप मᱶ सु᭭प᳥ ᱨप मᱶ ᮧकटीकृत संबंध होगा। समूह का आकार बीमाकताᭅ ᳇ारा िनधाᭅᳯरत ᱨप मᱶ होगा जो उसकᳱ सभी सामूिहक पॉिलिसयᲂ के िलए लागू होगा और जो सामूिहक बीमा पॉिलसी के िनगᭅम के िलए पाᮢ होने के िलए ᭠यूनतम 7 के अधीन होगा। इसके अलावा, बीमाकताᭅ समय-समय पर सामूिहक बीमा के संबंध मᱶ ᮧािधकरण ᳇ारा िविन᳸द᳥ ᳰदशािनदᱷशᲂ का पालन करेगा। 8. जोिखम-अंकन क. सभी जीवन बीमाकताᭅ, साधारण बीमाकताᭅ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅ एक ᭭वा᭭᭝य बीमा जोिखम-अंकन नीित िवकिसत करᱶगे जो कंपनी के बोडᭅ ᳇ारा अनुमोᳰदत ᳰकया जाएगा। ᮧ᭜येक बीमाकताᭅ िचᳰक᭜सा ᭃेᮢ और ᭭ वा᭭᭝य बीमा ᳞ वसाय को ᮧभािवत करने वाले पᳯरवतᭅनᲂ के अनुᱨप उᲦ जोिखम-अंकन नीित कᳱ आविधक समीᭃा के िलए उपायᲂ कᳱ ᳞ व᭭था भी करेगा। ख. उᲦ जोिखम-अंकन नीित न केवल मानक जीवनᲂ के िलए, बि᭨क अवमानक जीवनᲂ के िलए भी ᭭वा᭭᭝य बीमा रᭃा ᮧ᭭तािवत करने से संबंिधत दृि᳥कोण और पहलुᲐ को भी समािव᳥ करेगी। संबंिधत जोिखम वगᱮकरण के अनुसार ᭭वीकृत ᳰकये जाने वाले िविभ᳖ वगᲄ के जोिखमᲂ का िवभेदीकरण करने के िलए उसके पास िविभ᳖ व᭭तुिन᳧ जोिखम-अंकन मानदंड िव᳒मान होने चािहए। ग. ᭭ वा᭭᭝य बीमा के िलए ᳰकसी भी ᮧ᭭ताव को बोडᭅ ᳇ारा अनुमोᳰदत जोिखम-अंकन नीित नीित के अनुसार, ᮧ᭭तािवत ᱨप मᱶ अथवा आशोिधत शतᲄ पर ᭭वीकार ᳰकया जा सकता है अथवा पूणᭅतः अ᭭वीकृत ᳰकया जा सकता है। ᮧ᭭ताव कᳱ अ᭭वीकृित, अ᭭वीकृित के िलए कारण अिभिलिखत करते ᱟए भावी ᮕाहक को िलिखत मᱶ सूिचत कᳱ जाएगी। बशतᱷ ᳰक बीमारᭃा कᳱ अ᭭वीकृित अंितम उपाय होगी िजस पर बीमाकताᭅ िवचार कर सकता है। घ. साधारण बीमाकताᭅ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅ उ᭜पाद फाइᳲलग ᮧᳰᮓया संबंधी ᳰदशािनदᱷशᲂ के अंतगᭅत िविन᳸द᳥ मानदंडᲂ का पालन करते ᱟए शीᮖ ᮧवेश, िनरंतर नवीकरण (जहाँ लागू हो), अनुकूल दावा अनुभव, िनवारक और संपूणᭅ ᭭वा᭭᭝य कᳱ आदतᲂ के िलए पॉिलसीधारकᲂ को पुर᭭कृत करने के िलए ᳞ व᭭था अथवा ᮧो᭜साहन तैयार कर सकते हᱹ तथा ᮧारंभ मᱶ ही ऐसी ᳞ व᭭था अथवा ᮧो᭜साहनᲂ को ᮧारंभ मᱶ ही ᮧॉ᭭पे᭍टस और पॉिलसी द᭭तावेज मᱶ ᮧकट कर सकते हᱹ। शतᭅ यह होगी ᳰक संपूणᭅ ᭭वा᭭᭝य कᳱ आदतᲂ और िनवारक आदतᲂ के भाग के ᱨप मᱶ समािव᳥ ᳰकये जाने के िलए जो ᮧ᭭तािवत है उसे ᮧ᭜येक उ᭜पाद मᱶ ᭭प᳥ ᱨप से पᳯरभािषत ᳰकया जाना चािहए। आगे यह भी शतᭅ होगी ᳰक ᳰकसी तृतीय पᭃ सेवा अथवा प᭛य पर ᳰकसी छूट का ᮧ᭭ताव नहᱭ ᳰकया जाएगा। तथािप, ᮧीिमयम मᱶ छूट अथवा िनदान अथवा औषिधयᲂ अथवा नेटवकᭅ मᱶ ᮧदाताᲐ कᳱ परामशᭅ सेवाᲐ के संबंध मᱶ छूट और/ या लाभ देने कᳱ अनुमित है। 9. ᮧ᭭ताव फामᭅः क. ᮧ᭜येक जीवन बीमाकताᭅ, साधारण बीमाकताᭅ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅ ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलसी कᳱ अपेᭃा करते ᱟए ᮧ᭭तावकताᭅ ᳇ारा ᮧ᭭तुत ᳰकये जाने के िलए एक ᮧ᭭ताव फामᭅ तैयार करेगा। ऐसे फामᭅ मᱶ कंपनी कᳱ किथत जोिखम-अंकन नीित के अनुसार ᮧ᭭ताव का जोिखम-अंकन करने के िलए आव᭫यक सम᭭त सूचना संगृहीत कᳱ जानी चािहए। ख. बीमा पॉिलसी कᳱ अपेᭃा अथवा बीमा पॉिलसी के िनगᭅम कᳱ ᮧᳰᮓया के दौरान ᮧ᭭ताव फामᭅ मᱶ संगृहीत सूचना कᳱ साझेदारी वतᭅमान सांिविधक कानूनᲂ के अनुसार अथवा ᮧािधकरण ᳇ारा जारी ᳰकये गये अनुदेशᲂ के 6 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] अनुसार अथवा उसी ᳞ िᲦ कᳱ पॉिलसी का जोिखम-अंकन अथवा दावा िनपटान के ᮧयोजन के िलए सांिविधक ᮧािधकाᳯरयᲂ को छोड़कर ᳰकसी भी तृतीय पᭃकार के साथ नहᱭ कᳱ जाएगी। कोई भी बीमाकताᭅ ᮧ᭭ताव फामᲄ मᱶ ऐसा कोई वा᭍य-खंड या शतᱸ शािमल नहᱭ करेगा तथा ऐसी कोई अिभ᳞ िᲦ अथवा िनिहताथᭅ नहᱭ रखेगा िजसके कारण भावी ᮕाहक अपने ᮧ᭭ताव से संबंिधत सूचना को साझा करने के िलए बा᭟य हो जाए। उपयुᭅᲦ उपबंधᲂ के होने के बावजूद, सभी बीमाकताᭅ ᮧ᭭ताव फामᭅ तैयार करते समय कानून के लागू उपबंधᲂ, अ᭠य लागू िविनयमᲂ एवं ᮧािधकरण ᳇ारा िविन᳸द᳥ ᳰदशािनदᱷशᲂ का पालन करᱶगे। 10. जीवन, साधारण और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा ᮧ᭭तािवत ᭭वा᭭᭝य बीमा उ᭜पादᲂ के कᳱमत-िनधाᭅरण के िस᳍ांतः क. बीमाकताᭅ यह सुिनि᳟ त करᱶगे ᳰक ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलसी के िलए ᮧीिमयम िन᳜िलिखत पर आधाᳯरत होगा, i. आयुः वैयिᲦक पॉिलिसयᲂ और सामूिहक पॉिलिसयᲂ के िलए। ii. अ᭠य संबंिधत जोिखम कारक, जैसे लागू हᲂ ख. पᳯरवार ᭢लोटर के अंतगᭅत बीमारᭃा के ᮧावधान के िलए, समािव᳥ ᳰकये जाने के िलए ᮧ᭭तािवत सभी पाᳯरवाᳯरक सद᭭यᲂ कᳱ दरᲂ के बᱟिवध ᳞ य-भार के ᮧभाव पर िवचार ᳰकया जाएगा। ग. दािखल ᳰकये गये ᮧीिमयम ᮧािधकरण ᳇ारा िविन᳸द᳥ उ᭜पाद फाइᳲलग ᳰदशािनदᱷशᲂ के अनुसार उ᭜पाद को अनुमोदन ᮧदान ᳰकये जाने के बाद सामा᭠यतः तीन वषᭅ कᳱ अविध के िलए पᳯरवᳶतत नहᱭ ᳰकये जाएँगे। उसके बाद बीमाकताᭅ इसके नीचे (घ), (ङ) और (च) के अधीन अनुभव के आधार पर ᮧीिमयम दरᲂ को संशोिधत कर सकता है। तथािप, ऐसी संशोिधत दरᱶ संशोधन ᮧारंभ करने कᳱ तारीख से कम से कम एक वषᭅ कᳱ अितᳯरᲦ अविध के िलए पᳯरवᳶतत नहᱭ कᳱ जाएँगी। घ. पॉिलसी ᮧीिमयम दरᱶ िन᳜िलिखत के िलए पᳯरवᳶतत नहᱭ हᲂगी i. पॉिलसी कᳱ अविध हेतु सभी सामूिहक उ᭜पादᲂ के िलए। ii. साधारण बीमाकताᭅᲐ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा ᮧ᭭तािवत याᮢा बीमा उ᭜पादᲂ को छोड़कर, सभी वैयिᲦक और पᳯरवार ᭢लोटर उ᭜पादᲂ के िलए, कम से कम िन᳜िलिखत के िलएः 1. एक वषᭅ कᳱ नवीकरण यो᭏य पॉिलिसयᲂ के मामले मᱶ एक वषᭅ कᳱ अविध और 2. शेष के मामले मᱶ यहाँ 3(ग) मᱶ िनधाᭅᳯरत अविध। iii. जीवन बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा ᮧ᭭तािवत वैयिᲦक ᭭वा᭭᭝य उ᭜पादᲂ के मामले मᱶ, िविनयम (3)(ख) मᱶ िनधाᭅᳯरत ᱨप मᱶ तीन वषᭅ का ᮧ᭜येक खंड। ङ. िविनयम (3)(ख) के अधीन, दरᲂ मᱶ पᳯरवतᭅन ᮧािधकरण ᳇ारा अनुमोदन कᳱ तारीख से लागू हᲂगे तथा उसके बाद नई पॉिलिसयᲂ के िलए केवल भावी ᱨप से और वतᭅमान पॉिलिसयᲂ के िलए नवीकरण कᳱ तारीख से लागू हᲂगे। च. उपयुᭅᲦ उपबंधᲂ के होने के बावजूद, सभी बीमाकताᭅ उ᭜पादᲂ का कᳱमत-िनधाᭅरण करते समय ᮧािधकरण ᳇ारा िविन᳸द᳥ ᳰदशािनदᱷशᲂ का पालन करᱶगे। अ᭟याय III : ᭭वा᭭᭝य बीमा से संबंिधत सामा᭠य उपबंध 11. ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलिसयᲂ का अिभक᭨पन क. यथाᮧयो᭔य िविनयम 3 के अधीन, ᭭वा᭭᭝य बीमा उ᭜पाद का अिभक᭨पन िविभ᳖ बीमारᭃाᲐ को ᮧ᭭तािवत करने के िलए ᳰकया जा सकता है; ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 7 i. िविश᳥ आयु अथवा ᳲलग समूहᲂ के िलए ii. िविभ᳖ आयु समूहᲂ के िलए iii. देश भर मᱶ सभी अ᭭पतालᲂ मᱶ िचᳰक᭜सा के िलए, बशतᱷ ᳰक अ᭭पताल िविन᳸द᳥ पᳯरभाषा का पालन करते हᲂ iv. केवल िविश᳥ अ᭭पतालᲂ मᱶ िचᳰक᭜सा के िलए, बशतᱷ ᳰक ᮧयुᲦ अ᭭व᭭थता-दरᱶ िनᱨपक हᲂ v. केवल िविश᳥ भूभागᲂ मᱶ िचᳰक᭜सा के िलए, बशतᱷ ᳰक ᮧयुᲦ अ᭭व᭭थता-दरᱶ िनᱨपक हᲂ बशतᱷ ᳰक, ऐसे िविनदᱷश ᭭प᳥ ᱨप से ᮧारंभ मᱶ उ᭜पाद के ᮧॉ᭭पे᭍टस मᱶ, द᭭तावेजᲂ मᱶ और िवᮓय कᳱ ᮧᳰᮓया के दौरान ᮧकट ᳰकये जाएँ। तथा बशतᱷ ᳰक कोई भी बीमाकताᭅ ᳰकसी बीमा त᭜व के िबना ᳰकसी लाभ अथवा सेवा का ᮧ᭭ताव नहᱭ करेगा। ख. बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा नवो᭠मेष बीमारᭃाᲐ के ᮧ᭭ताव को सुसा᭟य बनाने के िलए `ᮧायोिगक उ᭜पाद' अिभकि᭨पत ᳰकये जा सकते हᱹ और ᮧािधकरण ᳇ारा िविन᳸द᳥ उ᭜पाद फाइᳲलग ᳰदशािनदᱷशᲂ के अनुसार ᮧािधकरण के अनुमोदन के िलए दािखल ᳰकये जा सकते हᱹ। यहाँ पर इसमᱶ उि᭨लिखत ᮧायोिगक उ᭜पाद एक वषᭅ कᳱ पॉिलसी अविध के िलए केवल साधारण बीमाकताᭅᲐ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा ही ᮧ᭭तािवत ᳰकये जा सकते हᱹ। ᮧ᭜येक ᮧायोिगक उ᭜पाद 5 वषᭅ से अनिधक अविध तक ᮧ᭭तािवत ᳰकया जा सकता है। ᮧायोिगक उ᭜पाद के ᮧारंभ से 5 वषᭅ के बाद यह आव᭫यक है ᳰक उ᭜पाद को एक िनयिमत उ᭜पाद के ᱨप मᱶ पᳯरवᳶतत ᳰकया जाए अथवा िविधमा᭠य कारणᲂ के आधार पर इस शतᭅ के अधीन उसका ᮧ᭜याहार (िवदᮟॉल) ᳰकया जा सकता है ᳰक सुवा᳭ ता (पोटᭅबिलटी) कᳱ ि᭭थितयᲂ के अधीन ᳰकसी अ᭠य उ᭜पाद मᱶ अंतरण करने का िवक᭨प बीमाकृत ᳞ िᲦ को ᳰदया जाए। ᮧािधकरण समय-समय पर ᮧायोिगक उ᭜पादᲂ के िलए ᳰदशािनदᱷश िविन᳸द᳥ कर सकता है। जहाँ ᳰकसी ᮧायोिगक उ᭜पाद को एक िनयिमत उ᭜पाद के ᱨप मᱶ पᳯरवᳶतत ᳰकया जाता है, वहाँ ᮧायोिगक उ᭜पादᲂ के िलए इन िविनयमᲂ मᱶ ᳰकया गया कोई भी अपवाद लागू नहᱭ होगा तथा बीमाकताᭅ इन िविनयमᲂ के सभी उपबंधᲂ का अनुपालन सुिनि᳟ त करेगा। ग. बीमाकताᭅ बीमाकृत ᳞ िᲦ को अ᭠य ᭭वा᭭᭝य बीमा उ᭜पादᲂ मᱶ अंतरण करने के िलए िववश नहᱭ करेगा। ᳰकसी ᮧ᭜याᱡत (िवदᮟॉन) उ᭜पाद से अंतरण के मामले मᱶ बीमाकताᭅ सुवा᳭ ता कᳱ ि᭭थितयᲂ के अधीन पॉिलसीधारक को एक वैकि᭨पक उपल᭣ध उ᭜पाद का ᮧ᭭ताव करेगा। घ. बीमाकताᭅ अपनी वेबसाइटᲂ पर अपने सभी ᭭वा᭭᭝य बीमा उ᭜पादᲂ के संबंध मᱶ उ᭜पाद सूचना का पयाᭅ᳙ ᮧसार सुिनि᳟ त करᱶगे। इस सूचना के अंतगᭅत उ᭜पाद का िववरण, उ᭜पाद फाइᳲलग ᳰदशािनदᱷशᲂ के अंतगᭅत अनुमोᳰदत ᱨप मᱶ ᮧॉ᭭पे᭍टस कᳱ ᮧितयाँ, ᮧ᭭ताव फामᭅ, पॉिलसी द᭭तावेज कᳱ वा᭍य-रचना तथा यथाᮧयो᭔य ᱨप मᱶ सेवा कर सिहत या सेवा कर रिहत ᮧीिमयम दरᱶ शािमल हᲂगी। 12. ᮧवेश और िनगᭅम कᳱ आयु i. िविनयम 17(i) मᱶ कᳱ गई ᳞ व᭭था को छोड़कर सभी ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलिसयᲂ मᱶ सामा᭠य ᱨप से कम से कम 65 वषᭅ तक कᳱ ᮧवेश आयु के िलए ᳞ व᭭था कᳱ जाएगी। ii. याᮢा बीमा उ᭜पादᲂ, वैयिᲦक दुघᭅटना उ᭜पादᲂ और यहाँ इन िविनयमᲂ मᱶ िविनयम 2(i)(ठ) मᱶ उि᭨लिखत ᮧायोिगक उ᭜पादᲂ को छोड़कर, जहाँ एक बार ᮧ᭭ताव को ᭭वीकार ᳰकया जाता है और पॉिलसी जारी कᳱ जाती है िजसका उसके बाद ᳰकसी ᮓमभंग के िबना आविधक ᱨप से नवीकरण ᳰकया जाता है, वहाँ आगे नवीकरण को बीमाकृत ᳞ िᲦ कᳱ आयु के आधार पर अ᭭वीकार नहᱭ ᳰकया जायेगा। 8 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] 13. साधारण बीमाकताᭅᲐ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा िनगᭅत ᭭वा᭭᭝य पॉिलिसयᲂ का नवीकरण (याᮢा और वैयिᲦक दुघᭅटना पॉिलिसयᲂ पर लागू नहᱭ) i. एक ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलसी धोखाधड़ी, नैितक जोिखम अथवा गलत बयानी अथवा बीमाकृत ᳞ िᲦ ᳇ारा असहयोग के कारणᲂ को छोड़कर सामा᭠यतः नवीकरण यो᭏य होगा, बशतᱷ ᳰक पॉिलसी को वापस नहᱭ िलया गया हो। ii. बीमाकताᭅ ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलसी के नवीकरण को इस कारण से अ᭭वीकार नहᱭ कर सकता ᳰक बीमाकृत ᳞ िᲦ ने पूवᭅवतᱮ पॉिलसी वषᲄ मᱶ दावा अथवा दावे ᳰकये थे, केवल लाभ आधाᳯरत पॉिलिसयाँ इसके िलए अपवाद हᱹ जहाँ गंभीर अ᭭व᭭थता पॉिलसी जैसी पॉिलसी के अंतगᭅत रिᭃत लाभ का भुगतान करने के बाद पॉिलसी समा᳙ हो जाती है। iii. बीमाकताᭅ नवीकरण कᳱ िनयत तारीख से 30 ᳰदन तक नवीकरण मᱶ िवलंब कᳱ छूट देने के िलए ᳞ व᭭था करेगा और ऐसी छूट को पॉिलसी मᱶ ᮓमभंग के ᱨप मᱶ नहᱭ समझा जाएगा। तथािप, ऐसी अविध के िलए बीमारᭃा उपल᭣ध कराने कᳱ आव᭫यकता नहᱭ है। iv. ᮧो᭜साहन सामᮕी और पॉिलसी द᭭तावेज मᱶ वे शतᱸ ᭭प᳥ ᱨप से बताई जानी चािहए, िजनके अंतगᭅत पॉिलसी समा᳙ हो जाती है, जैसे गंभीर अ᭭व᭭थता लाभ पॉिलिसयᲂ के मामले मᱶ लाभ का भुगतान करने पर पॉिलसी समा᳙ हो जाती है। 14. िनःशु᭨क अवलोकन (ᮨᳱ लुक) अविध (i) एक वषᭅ से कम अविध से युᲦ पॉिलिसयᲂ को छोड़कर, जीवन बीमाकताᭅᲐ, साधारण बीमाकताᭅᲐ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा जारी कᳱ गई सभी नई वैयिᲦक ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलिसयᲂ कᳱ एक िनःशु᭨क अवलोकन अविध होगी। उᲦ िनःशु᭨क अवलोकन अविध पॉिलसी के ᮧारंभ मᱶ लागू होगी तथा (1) बीमाकृत ᳞ िᲦ को पॉिलसी कᳱ शतᲄ कᳱ समीᭃा करने और यᳰद पॉिलसी ᭭वीकायᭅ नहᱭ है तो उसे लौटाने के िलए पॉिलसी कᳱ ᮧाि᳙ कᳱ तारीख से कम से कम 15 ᳰदन कᳱ अविध कᳱ अनुमित दी जाएगी। (2) यᳰद बीमाकृत ᳞ िᲦ ने उᲦ िनःशु᭨क अवलोकन अविध के दौरान कोई दावा नहᱭ ᳰकया है, तो बीमाकृत ᳞ िᲦ िन᳜िलिखत के िलए पाᮢ होगा—(क) ᮧदᱫ ᮧीिमयम कᳱ वापसी िजसमᱶ से बीमाकृत ᳞ िᲦयᲂ कᳱ डॉकटरी जाँच के संबंध मᱶ बीमाकताᭅ ᳇ारा ᳰकये गये कोई भी ᳞ य और मुᮤांक (᭭टै᭥प) शु᭨क ᮧभार घटाये जाएँगे अथवा (ख) जहाँ जोिखम ᮧारंभ हो चुका है और पॉिलसी वापस करने के िवक᭨प का ᮧयोग पॉिलसीधारक ᳇ारा ᳰकया गया है, वहाँ बीमारᭃा संबंधी अविध के िलए आनुपाितक जोिखम ᮧीिमयम के िलए कटौती कᳱ जाएगी अथवा (ग) जहाँ केवल बीमारᭃा का एक भाग ही ᮧारंभ ᱟआ है, वहाँ ऐसी अविध के दौरान बीमारᭃा के अनुᱨप ऐसा आनुपाितक ᮧीिमयम; (घ) यूिनट सहब᳍ पॉिलसी के संबंध मᱶ उपयुᭅᲦ कटौितयᲂ के अितᳯरᲦ, बीमाकताᭅ पॉिलसी कᳱ वापसी कᳱ तारीख कᳱ ि᭭थित के अनुसार यूिनटᲂ कᳱ कᳱमत पर यूिनट कᳱ पुनःखरीद करने के िलए भी हकदार होगा। 15. जीवन, साधारण और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा बीमा-पूवᭅ ᭭वा᭭᭝य जाँच के ᳞ य के संबंध मᱶ ᳞ वहार करने का तरीकाः i. ᳰकसी भी बीमा-पूवᭅ डॉ᭍टरी जाँच का ᳞ य सामा᭠यतः ᮧीिमयम कᳱ गणना करने मᱶ अनुमित-ᮧा᳙ ᳞ यᲂ का भाग बनेगा। तथािप, एक वषᭅ और उससे कम अविध से युᲦ उ᭜पादᲂ के मामले मᱶ यᳰद ऐसा ᳞ य बीमाकृत ᳞ िᲦ ᳇ारा ᳰकया जाना अपेिᭃत है, तो ᮧ᭭ताव को ᭭वीकार करने के बाद ऐसे ᳞ य का 50% से अ᭠यून अंश बीमाकताᭅ ᳇ारा वहन ᳰकया जाएगा, और केवल याᮢा बीमा पॉिलिसयाँ इसके िलए अपवाद हᱹ। ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 9 ii. बीमाकताᭅ िचᳰक᭜सा परीᭃकᲂ और सं᭭थाओँ कᳱ एक सूची का अनुरᭃण करᱶगे जहाँ ऐसी बीमा-पूवᭅ डॉ᭍टरी जाँच संचािलत कᳱ जा सकती है िजनकᳱ ᳯरपोटᱸ उनके ᳇ारा ᭭वीकार कᳱ जाएँगी। देय शु᭨क का िववरण माँग करने पर बीमा-पूवᭅ डॉ᭍टरी जाँच के समय भावी पॉिलसीधारक को उपल᭣ध कराया जाएगा। 16. संचयी बोनस i. पॉिलिसयᲂ के अंतगᭅत ᮧ᭭तािवत संचयी बोनस के बारे मᱶ ᮧॉ᭭पे᭍टस और पॉिलसी द᭭तावेज मᱶ ᭭प᳥ ᱨप से बताया जाएगा। ii. यᳰद ᳰकसी िविश᳥ वषᭅ मᱶ दावा ᳰकया जाता है, तो संिचत बोनस उसी दर पर घटाया जाएगा िजस दर पर वह संिचत ᱟआ हो; 17. ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलसी का अंतरण (याᮢा और वैयिᲦक दुघᭅटना पॉिलिसयᲂ पर लागू नहᱭ) i. आयु समूहᲂ के िलए िविश᳥ ᭭वा᭭᭝य बीमारᭃा जैसे ᮧसूित बीमारᭃा, पᳯरवार ᭢लोटर पॉिलिसयᲂ के अंतगᭅत बᲬे, छाᮢ आᳰद, ᮧ᭭तािवत करने वाले साधारण बीमाकताᭅ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅ िविश᳥ िनगᭅम आयु के अंत मᱶ अथवा उपयुᭅᲦ जीवनᲂ ᳇ारा ᮧयुᲦ िवक᭨प पर पॉिलसी को वापस लेने के समय उपयुᲦ वैकि᭨पक उपल᭣ध ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलसी मᱶ अंतरण करने का िवक᭨प, सभी पूवᭅवतᱮ पॉिलसी वषᲄ के िलए उपयुᲦ ᮓेिडटᲂ कᳱ अनुमित देते ᱟए ᮧदान करᱶगे, बशतᱷ ᳰक पॉिलसी का अनुरᭃण ᳰकसी ᮓमभंग के िबना ᳰकया गया हो। ii. साधारण बीमाकताᭅᲐ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा ᮧ᭭तािवत ᮧायोिगक उ᭜पाद, िविनयम 11(ख) से मागᭅदशᭅन ᮧा᳙ करᱶगे। iii. साधारण और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा जारी कᳱ गई सभी ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलिसयाँ इन िविनयमᲂ कᳱ अनुसूची-I के अनुसार ᳰकसी भी पॉिलसी कᳱ सुवा᳭ ता कᳱ अनुमित दᱶगी। 18. आयुष बीमारᭃा क. साधारण बीमाकताᭅ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅ `आयुष िचᳰक᭜सा' के अंतगᭅत समािव᳥ एक या दो ᮧणािलयᲂ के िलए बीमारᭃा उपल᭣ध कराने के िलए ᮧयास कर सकते हᱹ बशतᱷ ᳰक िचᳰक᭜सा एक सरकारी अ᭭पताल मᱶ अथवा सरकार ᳇ारा मा᭠यता ᮧा᳙ और/या भारतीय गुणवᱫा पᳯरषद अथवा ᭭वा᭭᭝य संबंधी रा᳦ीय आिधकाᳯरक मा᭠यता बोडᭅ ᳇ारा मा᭠यता ᮧा᳙ ᳰकसी सं᭭था मᱶ ᮧा᳙ कᳱ गई हो। 19. संपूणᭅ ᭭वा᭭᭝य और िनवारक पहलूः जबᳰक संपूणᭅ ᭭वा᭭᭝य और िनवारक त᭜व उ᭜पाद अिभक᭨पन के भाग के ᱨप मᱶ ᮧो᭜सािहत ᳰकये जाते हᱹ, कोई भी बीमा पॉिलसी ऐसे तृतीय पᭃकारᲂ के उ᭜पादᲂ और सेवाᲐ को बढ़ावा नहᱭ देगी अथवा ᮧ᭭तािवत नहᱭ करेगी जो नेटवकᭅ ᮧदाता नहᱭ हᱹ। बीमाकताᭅ पॉिलसी संिवदा के भाग के ᱨप मᱶ अथवा अ᭠य ᮧकार से तृतीय पᭃकारᲂ के उ᭜पादᲂ पर ᳰकसी भी ᱨप मᱶ पॉिलसीधारकᲂ को कोई भी छूट ᮧ᭭तािवत नहᱭ करᱶगे। i. तथािप, बीमाकताᭅ नेटवकᭅ ᮧदाताᲐ ᳇ारा ᮧदान कᳱ जाने वाली िन᳜िलिखत ᭭वा᭭᭝य िविश᳥ सेवाओँ को ᮧ᭭तािवत करने के ᳇ारा ᭭वा᭭᭝य बीमा के पॉिलसीधारकᲂ के बीच संपूणᭅ ᭭वा᭭᭝य का संवधᭅन करने के िलए ᮧयास कर सकते हᱹ, 1. बाहरी रोगी परामशᭅ या िचᳰक᭜सा अथवा 2. औषध-िव᭄ान अथवा 3. ᭭वा᭭᭝य कᳱ जाँच िविश᳥ नेटवकᭅ ᮧदाताᲐ के पास उपयुᭅᲦ सभी पर छूटᲂ सिहत। 10 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] ii. बीमाकताᭅ िनधाᭅᳯरत और ᮧकटीकृत ᭭व᭭थता और संपूणᭅ ᭭वा᭭᭝य (वेलनेस) मानदंडᲂ के आधार पर नवीकरणᲂ पर ᮧीिमयमᲂ पर छूटᱶ ᮧदान करने के िलए कायᭅिविधयाँ ᭭थािपत करने के िलए भी ᮧयास कर सकते हᱹ। आगे यह भी शतᭅ होगी ᳰक उपयुᭅᲦ सेवाᲐ के िलए ᳞ य अंतᳶनिहत ᭭वा᭭᭝य बीमा उ᭜पाद के कᳱमत-िनधाᭅरण मᱶ सि᭥मिलत ᳰकये जाएँगे। 20. ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलिसयᲂ मᱶ श᭣दᲂ कᳱ मानक पᳯरभाषा (वैयिᲦक दुघᭅटना और याᮢा पॉिलिसयᲂ पर लागू नहᱭ) i. जीवन बीमाकताᭅᲐ, साधारण बीमाकताᭅᲐ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा जारी कᳱ गई सभी ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलिसयᲂ मᱶ ᮧयुᲦ वा᭍यांशᲂ और श᭣दᲂ के अथᭅ वही हᲂगे जो ᳰदशािनदᱷशᲂ के मा᭟यम से समय-समय पर ᮧािधकरण ᳇ारा जारी कᳱ गई `मानक पᳯरभाषाओँ' मᱶ िविन᳸द᳥ ᱨप मᱶ उनके साथ संब᳍ ᳰकये गये हᱹ। 21. गंभीर बीमाᳯरयᲂ के िलए मानक नामावली और कायᭅिविधयाँ (वैयिᲦक दुघᭅटना और याᮢा पॉिलिसयᲂ के िलए लागू नहᱭ) i. `गंभीर अ᭭व᭭थता बीमारᭃा' ᮧदान करने वाली पॉिलिसयᲂ मᱶ सि᭥मिलत कᳱ गई नामावली और कायᭅिविधयाँ ᳰदशािनदᱷशᲂ के मा᭟यम से समय-समय पर ᮧािधकरण ᳇ारा िविन᳸द᳥ ᱨप मᱶ हᲂगी। 22. कुछ मदᲂ के िलए वैकि᭨पक बीमारᭃा (साधारण बीमाकताᭅᲐ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅᲐ पर लागू) i. सामा᭠य ᱨप से अपवᳶजत मदᲂ कᳱ सूची िज᭠हᱶ बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा वैकि᭨पक ᱨप से बीमारᭃा ᮧदान कᳱ जा सकती है, ᳰदशािनदᱷशᲂ के मा᭟यम से समय-समय पर ᮧािधकरण ᳇ारा िविन᳸द᳥ कᳱ जा सकती है। क) अ᭭पताल मᱶ भतᱮ संबंधी ᭃितपूᳶत पॉिलिसयᲂ के संबंध मᱶ, जो कुछ मानक मदᲂ का अपवजᭅन करती हᱹ, बीमाकताᭅ यह सुिनि᳟ त करᱶगे ᳰक उ᭜पाद फाइᳲलग ᳰदशािनदᱷशᲂ के अंतगᭅत उ᭜पाद कᳱ फाइᳲलग मᱶ इनका उ᭨लेख ᳰकया जाएगा। ख) अपवᳶजत मदᲂ कᳱ उ᭜पाद-वार िविश᳥ सूची बीमाकताᭅᲐ कᳱ वेबसाइट मᱶ ᮧकट कᳱ जाएगी तथा ऐसी अपवᳶजत मदᲂ और वेबसाइट पर िववरण कᳱ उपल᭣धता के बारे मᱶ संबंिधत उ᭜पादᲂ के ᮧॉ᭭पे᭍टस और पॉिलसी वा᭍य रचना मᱶ उ᭨लेख ᳰकया जाएगा तथा वेबसाइट का पता भी साथ मᱶ ᳰदया जायेगा। ग) बीमाकताᭅ माँग करने पर पॉिलसीधारकᲂ को संबंिधत उ᭜पाद कᳱ ऐसी अपवᳶजत सूची कᳱ आपूᳶत करᱶगे, यᳰद वह पॉिलसी द᭭तावेज मᱶ सि᭥मिलत नहᱭ कᳱ गई हो। घ) बीमाकताᭅ इन मदᲂ के िलए रᭃा ᮧदान कर सकते हᱹ और इसका पॉिलसी मᱶ ᭭प᳥ ᱨप से उ᭨लेख कर सकते हᱹ। 23. वᳯर᳧ नागᳯरकᲂ के िलए िवशेष उपबंध i. जीवन बीमाकताᭅᲐ, साधारण बीमाकताᭅᲐ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा वᳯर᳧ नागᳯरकᲂ को ᮧ᭭तािवत ᳰकये जाने वाले ᭭वा᭭᭝य बीमा उ᭜पादᲂ के िलए ᮧभाᳯरत ᳰकया जाने वाला ᮧीिमयम उिचत, ᭠यायसंगत, पारदशᱮ और िविधवत् ᮧारंभ मᱶ ही ᮧकटीकृत होगा। ᮧीिमयम से अिधक, उ᭜पाद फाइᳲलग ᳰदशािनदᱷशᲂ के अंतगᭅत फाइल और अनुमोदन ᳰकये गये ᱨप मᱶ अितᳯरᲦ ᱨप से लगाया गया कोई भी जोिखम-अंकन ᮧभार िलिखत मᱶ बीमाकृत ᳞ िᲦ को सूिचत ᳰकया जाएगा तथा पॉिलसी के िनगᭅम से पहले इस ᮧकार के अितᳯरᲦ ᮧभारᲂ (लोᳲडग) के िलए पॉिलसीधारक कᳱ िविश᳥ सहमित ᮧा᳙ कᳱ जाएगी। ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 11 ii. सभी जीवन बीमाकताᭅ, साधारण बीमाकताᭅ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅ एवं तृतीय पᭃ ᮧबंधक (टीपीए), जैसी ि᭭थित हो, वᳯर᳧ नागᳯरकᲂ के ᭭वा᭭᭝य बीमा संबंधी दावᲂ और िशकायतᲂ का समाधान करने के िलए एक अलग मा᭟यम ᭭थािपत करᱶगे। 24. बᱟिवध पॉिलिसयाँ i. पॉिलिसयᲂ कᳱ शतᲄ के अनुसार बीमाकृत घटना के घᳯटत होने पर िनयत लाभ ᮧदान करने वाली बᱟिवध पॉिलिसयᲂ के मामले मᱶ ᮧ᭜येक बीमाकताᭅ इसी ᮧकार कᳱ अ᭠य पॉिलिसयᲂ के अंतगᭅत ᮧा᳙ भुगतानᲂ से अलग, पृथक् ᱨप से दावᲂ का भुगतान करेगा। ii. यᳰद बीमाकृत ᳞ िᲦ ᳇ारा िचᳰक᭜सा ᳞ यᲂ कᳱ ᭃितपूᳶत कᳱ जाने के िलए एक या उससे अिधक बीमाकताᭅᲐ से एक अविध के दौरान दो या उससे अिधक पॉिलिसयाँ ली जाती हᱹ, तो पॉिलसीधारक के पास यह अिधकार होगा ᳰक अपनी पॉिलिसयᲂ मᱶ से ᳰकसी भी पॉिलसी कᳱ शतᲄ के अनुसार अपने दावे के िनपटान कᳱ अपेᭃा करे। 1. ऐसे सभी मामलᲂ मᱶ वह बीमाकताᭅ िजसने चयिनत पॉिलसी जारी कᳱ हो, उᲦ दावे का िनपटान करने के िलए बा᭟य होगा, जहाँ तक दावा चयिनत पॉिलसी कᳱ सीमाᲐ के अंदर और उसकᳱ शतᲄ के अनुसार हो। 2. अ᭠य पॉिलसी/पॉिलिसयᲂ के अंतगᭅत दावे, पहले चयिनत पॉिलसी/ पॉिलिसयᲂ मᱶ बीिमत रािश के समा᳙ होने के बाद ᳰकये जा सकते हᱹ। 3. यᳰद दावा कᳱ जाने वाली रािश कटौती-यो᭏य रािशयᲂ अथवा सह-भुगतान (को-पे) पर िवचार करने के बाद ᳰकसी एकल पॉिलसी के अंतगᭅत बीिमत रािश से अिधक हो जाती है, तो पॉिलसीधारक के पास उन बीमाकताᭅᲐ का चयन करने का अिधकार होगा िजनसे वह शेष रािश का दावा करना चाहता/ चाहती है। 4. जहाँ बीमाकृत ᳞ िᲦ के पास ᭃितपूᳶत आधार पर एक ही जोिखम कᳱ रᭃा करने के िलए एक से अिधक बीमाकताᭅᲐ से ली गई पॉिलिसयाँ हᱹ, वहाँ बीमाकृत ᳞ िᲦ को केवल चयिनत पॉिलसी कᳱ शतᲄ के अनुसार अ᭭पताल मᱶ भतᱮ के ᳞ यᲂ कᳱ ᭃितपूᳶत कᳱ जाएगी। 25. नवीकरणᲂ पर अितᳯरᲦ ᮧभार (लोᳲडग): i. वैयिᲦक उ᭜पादᲂ के िलए, नवीकरण पर लोᳲडग समूचे संिवभाग के िलए ᮧ᭭तािवत ᮧीिमयमᲂ मᱶ वृि᳍ या कमी के अनुसार हᲂगे और वे ᳰकसी वैयिᲦक पॉिलसी दावा अनुभव के आधार पर नहᱭ हᲂगे। ii. ᮧ᭭तािवत छूटᱶ और लोᳲडग : 1. बीमाकताᭅ के िववेकानुसार नहᱭ हᲂगे; 2. एक व᭭तुिन᳧ मानदंड पर आधाᳯरत हᲂगे; 3. उ᳎े᭫य मानदंडᲂ के साथ ᮧॉ᭭पे᭍टस और पॉिलसी द᭭तावेज मᱶ ᮧारंभ मᱶ ही ᮧकट ᳰकये जाएँगे तथा उ᭜पाद फाइᳲलग ᳰदशािनदᱷशᲂ के अंतगᭅत अनुमोᳰदत ᱨप मᱶ हᲂगे। iii. कोई भी बीमाकताᭅ नवीकरण के ᭭तर पर डॉ᭍टरी जाँच, नये ᮧ᭭ताव फामᭅ आᳰद कᳱ माँग करते ᱟए नये जोिखम-अंकन का सहारा नहᱭ लेगा, जहाँ ᮧ᭭तािवत बीिमत रािश मᱶ कोई पᳯरवतᭅन नहᱭ हो। बशतᱷ ᳰक जहाँ जोिखम ᮧोफ़ाइल मᱶ सुधार हो, वहाँ बीमाकताᭅ नवीकरण के िब᭠दु पर लोᳲडगᲂ को हटाने के िलए उसे ᭭ वीकार करने के िलए ᮧयास कर सकता है। 12 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] अ᭟याय IV : ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलिसयᲂ का ᮧबंध ᮧ᭜येक जीवन बीमाकताᭅ, साधारण बीमाकताᭅ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅ जैसा लागू हो, िन᳜िलिखत को सुिनि᳟ त करेगाः 26. पॉिलसीधारकᲂ के िहत का संरᭃणः ᮧ᭜येक बीमाकृत ᳞ िᲦ को संबंिधत ᳰदशािनदᱷशᲂ मᱶ ᮧािधकरण ᳇ारा िविन᳸द᳥ ᱨप मᱶ एक ᮕाहक सूचना पᮢक उपल᭣ध कराया जाएगा। बीमाकताᭅ आव᭫यक ᮧणािलयाँ, कायᭅिविधयाँ, कायाᭅलय और बुिनयादी संरचना ᭭थािपत करेगा ताᳰक 24 घंटे के आधार पर पूवᭅ-ᮧािधकरणᲂ का कुशल िनगᭅम तथा दावᲂ और िशकायतᲂ का ᭜वᳯरत िनपटान ᳰकया जा सके। 27. बीमाकताᭅ ᳇ारा दावे का िनपटान/ अ᭭वीकरणः i. बीमाकताᭅ दावे का िनपटान अथवा अ᭭वीकरण, जैसी ि᭭थित हो, अंितम `आव᭫यक' द᭭तावेज कᳱ ᮧाि᳙ से तीस ᳰदन के अंदर करेगा। ii. उन मामलᲂ को छोड़कर जहाँ ᳰकसी धोखाधड़ी का संदेह हो, सामा᭠य ᱨप से पॉिलसी कᳱ शतᲄ मᱶ सूचीब᳍ न ᳰकया गया कोई भी द᭭तावेज `आव᭫यक' नहᱭ समझा जाएगा। बीमाकताᭅ यह सुिनि᳟ त करेगा ᳰक दावᲂ पर कारᭅवाई के िलए अपेिᭃत सभी द᭭तावेज एक ही बार मᱶ मँगाये जाएँगे तथा द᭭तावेजᲂ कᳱ माँग थोड़ी- थोड़ी करके नहᱭ कᳱ जाएगी। iii. सूचना जो बीमाकताᭅ ने ᮧ᭭ताव को ᭭वीकार करते समय ᮧ᭭ताव फामᭅ मᱶ संगृहीत कᳱ है, पॉिलसी के अंतगᭅत ᮧ᭭तािवत शतᱸ, पहले के दावᲂ के ᳇ारा ᮧकट ᱟए ᱨप मᱶ िचᳰक᭜सा का पूवᭅवृᱫ, यᳰद कोई हो, तथा पूवᭅ के दावᲂ का अनुभव बीमाकताᭅ ᳇ारा इले᭍ᮝॉिनक अिभलेख के ᱨप मᱶ अनुरिᭃत ᳰकया जाएगा तथा बाद के दावा िनपटानᲂ के समय़ पॉिलसीधारक/ बीमाकृत ᳞ िᲦ से पुनः नहᱭ माँगा जाएगा। iv. बीमाकताᭅ एक अविध िनधाᭅᳯरत कर सकता है िजसके अंदर दावा करने के िलए पॉिलसीधारक/ बीमाकृत ᳞ िᲦ ᳇ारा सभी आव᭫यक दावा द᭭तावेज ᮧ᭭तुत ᳰकये जाने चािहए। तथािप, यᳰद िवलंब के िलए वैध कारण हᲂ तो ऐसी अविध के बाद दािखल ᳰकये गये दावᲂ पर भी िवचार ᳰकया जाना चािहए। v. ᮧ᭜येक बीमा दावे का िनपटान पॉिलसी संिवदा कᳱ शतᲄ और दावᲂ के िनपटान को िनयंिᮢत करने वाले वतᭅमान िविनयमᲂ के अनुसार ᳰकया जाएगा। ᳰकसी भी दावे को बीमाकताᭅᲐ कᳱ बिहयᲂ मᱶ बंद नहᱭ ᳰकया जाएगा। 28. पॉिलसी द᭭तावेज मᱶ ᭠यूनतम ᮧकटीकरणः समय-समय पर यथासंशोिधत आईआरडीए (पॉिलसीधारकᲂ के िहतᲂ का संरᭃण) िविनयम, 2002 मᱶ िनधाᭅᳯरत अपेᭃाᲐ को अितᳯरᲦ, पॉिलसी द᭭तावेज मᱶ िन᳜िलिखत िनिहत हᲂगेः i. इस िविनयम के अनुसार अपेिᭃत ᮧकटीकरणᲂ कᳱ सूची। ii. यᳰद दावᲂ पर कारᭅवाई के िलए अपेिᭃत सभी दावा द᭭तावेजᲂ के साथ दावा ᮧ᭭तुित के िलए समय-सीमाᲐ का पालन नहᱭ ᳰकया जाता, तो दावᲂ कᳱ ᮧ᭭तुित कᳱ ᮧᳰᮓया, समय-सीमाएँ और कारᭅवाई का संभािवत ᮓम। iii. ᭭वा᭭᭝य बीमा उ᭜पाद मᱶ ᮧ᭭तािवत ᳰकसी भी बीमारᭃा पर लागू उप-सीमाएँ तथा उ᭜पाद मᱶ ᮧदᱫ अ᭠य बीमारᭃाᲐ पर ऐसी उप-सीमाᲐ का ᮧभाव ᭭प᳥ ᱨप से सूिचत ᳰकया जाएगा। iv. समय-समय पर यथाआशोिधत आईआरडीए (पॉिलसीधारकᲂ के िहतᲂ का संरᭃण) िविनयम, 2002 के िविनयम 9(6) के अनुसार पॉिलसी द᭭तावेज मᱶ दंडा᭜मक ᭣याज का ᮧावधान अिनवायᭅतः शािमल ᳰकया जाएगा। ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 13 v. तृतीय पᭃ ᮧबंधक (टीपीए) संबंधी िववरण, यᳰद कोई हो, संपूणᭅ पते और संपकᭅ के नंबरᲂ के साथ पॉिलसी द᭭तावेज के साथ संलᲨ ᳰकया जाएगा। यह उ᭨लेख भी ᳰकया जाएगा ᳰक टीपीए कᳱ अ᳒तन सूची बीमाकताᭅᲐ कᳱ वेबसाइट मᱶ उपल᭣ध होगी। 29. अ᭠य ᮧकटीकरणः i. ᮧ᭜येक बीमाकताᭅ ᭭वा᭭᭝य सेवाएँ ᮧदान करने के िलए िनयुᲦ तृतीय पᭃ ᮧबंधकᲂ (टीपीए) का उ᭜पाद-वार अथवा ᭭थान अथवा भूभाग-वार िववरण अपनी संबंिधत वेबसाइट मᱶ ᮧकट करेगा, तथा जब भी कोई पᳯरवतᭅन होगा तब इस िववरण को अ᳒तन ᳰकया जाएगा। ii. ᮧ᭭तािवत उ᭜पाद-वार नकदीरिहत सेवाᲐ के बारे मᱶ संबंिधत बीमाकताᭅᲐ कᳱ वेबसाइट मᱶ ᭭प᳥ ᱨप से समझाया जाएगा। iii. उपयुᭅᲦ िविनयम (2)(i)(ठ) के अंतगᭅत उि᭨लिखत ᮧायोिगक उ᭜पादᲂ के मामले मᱶ बीमा िव᭄ापनᲂ के िलए लागू सभी वतᭅमान ᮧकटीकरण मानदंडᲂ के अितᳯरᲦ, `ᮧायोिगक उ᭜पादᲂ' से संबंिधत सम᭭त िवᮓय और ᮧचार सामᮕी मᱶ िन᳜िलिखत को ᮧकट ᳰकया जाएगाः 1. ᮧ᭭तािवत उ᭜पाद एक ᮧायोिगक उ᭜पाद है और यह एक सीिमत अविध वाला उ᭜पाद है। 2. उ᭜पाद ᳰदन/माह/वषᭅ कᳱ तारीख से समा᳙ ᳰकया जा सकता है (अिधकतम ᳰदनांक िविन᳸द᳥ ᳰकया जाए जब उ᭜पाद को या तो वापस िलया जाएगा या एक िनयिमत उ᭜पाद के ᱨप मᱶ पᳯरवᳶतत ᳰकया जाएगा) अथवा एक िनयिमत उ᭜पाद के ᱨप मᱶ पᳯरवᳶतत ᳰकया जा सकता है। 3. ᮧायोिगक उ᭜पाद को समा᳙ ᳰकये जाने कᳱ ि᭭थित मᱶ वतᭅमान मᱶ लागू उपबंधᲂ के अनुसार बीमाकृत ᳞ िᲦ को अंतरण (माइᮕेशन) का िवक᭨प उपल᭣ध कराया जाएगा। 4. उ᭜पाद के साथ `ᮧायोिगक उ᭜पाद' कᳱ एक टैग-लाइन होगी ताᳰक यह ᮧदᳶशत ᳰकया जा सके ᳰक ᮧवᳶतत ᭭वा᭭᭝य बीमा उ᭜पाद एक ᮧायोिगक उ᭜पाद है। iv. बीमाकताᭅ बीमाकृत ᳞ िᲦ को नेटवकᭅ ᮧदाताᲐ कᳱ सूची से अवगत करायेगा और उसे अपनी वेबसाइट पर ᮧदᳶशत करेगा। ऐसी सूची को भूभाग-वार ᮧदᳶशत ᳰकया जाएगा तथा नेटवकᭅ ᮧदाताᲐ मᱶ जब भी कोई पᳯरवतᭅन होगा तब उसे अ᳒तन ᳰकया जाएगा। 30. ᭭वा᭭᭝य पॉिलिसयᲂ का ᮧबंध क. पॉिलसी कᳱ शतᲄ के अधीन साधारण बीमाकताᭅ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅ सभी पॉिलसीधारकᲂ को िविश᳥ ᮧित᳧ानᲂ मᱶ िचᳰक᭜सा के िलए नकदीरिहत सुिवधा अथवा ᳰकसी िचᳰक᭜सा ᮧित᳧ान मᱶ ᮧा᳙ कᳱ गई डॉ᭍टरी और ᭭वा᭭᭝य िचᳰक᭜साᲐ अथवा सेवाᲐ के ᳞ यᲂ कᳱ ᮧितपूᳶत कᳱ सुिवधा ᮧदान करᱶगे। ख. नकदीरिहत सुिवधा केवल उ᭠हᱭ ᮧित᳧ानᲂ मᱶ ᮧदान कᳱ जाएगी िज᭠हᲂने ऐसी सेवाएँ ᮧदान करने के िलए बीमाकताᭅ के साथ करार ᳰकया हो। ऐसे ᮧित᳧ानᲂ के िलए श᭣द `नेटवकᭅ ᮧदाता' ᮧयुᲦ ᳰकया जाएगा। ग. ᮧितपूᳶत कᳱ अनुमित ᳰकसी भी िचᳰक᭜सा ᮧित᳧ान मᱶ दी जाएगी। ऐसे सभी ᮧित᳧ान अिनवायᭅ ᱨप से लाइसᱶसᮧा᳙ अथवा पंजीकृत हᲂगे जैसा ᳰक यथाᮧयो᭔य ᱨप मᱶ ᳰकसी भी ᭭थानीय, रा᭔य अथवा रा᳦ीय िविध ᳇ारा अपेिᭃत हो। घ. सभी ᭭वा᭭᭝य ᭡लस जीवन-कॉ᭥बी उ᭜पाद इस िविनयम कᳱ अनुसूची II के उपबंधᲂ के अनुसार हᲂगे। ङ. आपात ि᭭थितयᲂ को छोड़कर, नकदीरिहत सुिवधा के िलए बीमाकताᭅ अथवा िनयुᲦ टीपीए ᳇ारा नेटवकᭅ ᮧदाता को पूवᭅ-ᮧािधकरण (ᮧी-ऑथराइजेशन) जारी ᳰकये जाने कᳱ अपेᭃा हो सकती है जहाँ िचᳰक᭜सा ᮧा᳙ कᳱ 14 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] जाएगी। ᮧािधकरण एक मानक पूवᭅ-ᮧािधकरण फामᭅ और मानक ᮧितपूᳶत दावा फामᭅ िनधाᭅᳯरत कर सकता है िजनका उपयोग, जैसा लागू हो, इस ᮧयोजन के िलए ᳰकया जाएगा। च. बीमाकताᭅ नकदीरिहत सुिवधा का लाभ उठाने के िलए बीमाकृत ᳞ िᲦ को एक पहचान-पᮢ पॉिलसी के िनगᭅम कᳱ तारीख से 15 ᳰदन के अंदर टीपीए के मा᭟यम से अथवा ᮧ᭜य़ᭃ ᱨप से जारी करᱶगे। बशतᱷ ᳰक जहाँ पहचान- पᮢ पर समाि᳙ कᳱ तारीख का कोई उ᭨लेख नहᱭ है, वहाँ बीमाकताᭅ एक ᭭थायी काडᭅ उपल᭣ध करा सकता है जो तब तक वैध होगा जब तक कंपनी के पास पॉिलसी नवीकृत रहती है। छ. पहचान-पᮢ कम से कम पॉिलसीधारक के िववरण और बीमाकताᭅ के ᮧतीक से युᲦ होगा। बीमाकताᭅ ऐसे ᭭माटᭅ काडᭅ जारी करने के िलए ᮧयास करᱶगे जैसे ᭜वᳯरत ᮧितᳰᮓया कोड और चुंबकᳱय रीडर से युᲦ काडᭅ, ताᳰक टीपीए और नेटवकᭅ ᮧदाता अबािधत ᱨप से ᭭वा᭭᭝य सेवाएँ ᮧदान कर सकᱶ। ज. जहाँ पॉिलसीधारक को एक िनि᳟ त अ᭭पताल मᱶ एक िनि᳟ त ᮧᳰᮓया के संचालन के िलए पूवᭅ-ᮧािधकरण जारी ᳰकया गया हो अथवा पॉिलसीधारक ᳰकसी अ᭭पताल मᱶ ऐसी िचᳰक᭜सा पहले से ही ᮧा᳙ कर रहा हो और ऐसे अ᭭पताल को दावे के अंितम िनपटान से पहले नेटवकᭅ ᮧदाताᲐ कᳱ सूची मᱶ से हटाने का ᮧ᭭ताव हो, वहाँ बीमाकताᭅ ऐसे पॉिलसीधारक को नकदीरिहत सुिवधा के लाभ उपल᭣ध कराएँगे, मानो ऐसे अ᭭पताल का नेटवकᭅ ᮧदाता सूची मᱶ रहना जारी है। झ. बीमा कंपनी नेटवकᭅ ᮧदाताᲐ, दावᲂ के अंतरण और अपनी सेवा से बाहर के ᭃेᮢᲂ मᱶ उ᭜प᳖ होने वाले सं᳞ वहार डेटा का साझा करने के िलए अ᭠य बीमा कंपिनयᲂ के साथ करार कर सकती है। 31. ᭭वा᭭᭝य सेवा करारः क. बीमा कंपिनयाँ पॉिलसीधारकᲂ को नकदीरिहत सेवाएँ उपल᭣ध कराते ᱟए पॉिलिसयाँ ᮧ᭭तािवत कर सकती हᱹ, बशतᱷ ᳰकः i. उᲦ सेवाएँ नेटवकᭅ ᮧदाताᲐ के मा᭟यम से ᮧदान कᳱ जाती हᱹ जो बीमाकताᭅ के साथ ᮧ᭜यᭃ िलिखत करार के अंतगᭅत िचᳰक᭜सा सेवाएं उपल᭣ध कराने के िलए सूचीब᳍ ᳰकये गये हᱹ जहाँ ᮧ᭜यᭃ ᳞ व᭭था हो, अथवा ᭭ वा᭭᭝य सेवा ᮧदाता, टीपीए और बीमाकताᭅ के बीच िᮢपᭃीय करार ᳇ारा ᮧदान कᳱ जाती हᱹ जहाँ वे टीपीए के मा᭟यम से हᲂ। जहाँ कोई बीमाकताᭅ टीपीए कᳱ सेवाᲐ का उपयोग करना चाहता है, वहाँ वह सुिनि᳟ त करेगा ᳰक समय-समय पर यथासंशोिधत आईआरडीएआई (तृतीय पᭃ ᮧबंधक – ᭭वा᭭᭝य सेवाएँ) िविनयम, 2016 के अनुसार जारी ᳰकये गये वैध पंजीकरण ᮧमाणपᮢ धारण करने वाले टीपीए के साथ पᳯरभािषत सेवाᲐ के िलए िलिखत करार ᳰकया जाएगा। ख. बीमाकताᭅᲐ, नेटवकᭅ ᮧदाताᲐ अथवा टीपीए के बीच जो करार ᳰकये जाएँगे, उनमᱶ अ᭠य बातᲂ के साथ-साथ िन᳜िलिखत समािव᳥ ᳰकये जाएँगेः i. नेटवकᭅ ᮧदाता ᳇ारा उपल᭣ध कराई जाने वाली िविभ᳖ ᮧकार कᳱ ᭭वा᭭᭝यरᭃा सेवाᲐ के संबंध मᱶ लागू ᮧशु᭨क। ii. टीपीए अथवा नेटवकᭅ ᮧदाता कᳱ ओर से ᳰकसी धोखाधड़ी, गलतबयानी, सेवा कᳱ अपयाᭅ᳙ता अथवा अ᭠य अननुपालन अथवा चूक कᳱ ि᭭थित मᱶ करार को िनर᭭त करने अथवा आशोिधत करने के िलए बीमाकताᭅ को सशᲦ बनाते ᱟए एक वा᭍यांश। iii. यᳰद टीपीए पᳯरवᳶतत ᳰकया जाता है अथवा टीपीए के साथ करार समा᳙ ᳰकया जाता है तो बीमा कंपनी को नेटवकᭅ ᮧदाता ᳇ारा सेवाᲐ कᳱ िनरंतरता के िलए ᳞ व᭭था करते ᱟए सहमत ᱨप मᱶ एक मानक वा᭍यांश। ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 15 iv. नेटवकᭅ ᮧदाता को टीपीए ᳇ारा ᮧदान कᳱ गई सेवा कᳱ अपयाᭅ᳙ता के कारणᲂ के िलए ᮧािधकरण ᳇ारा िविन᳸द᳥ ᳰदशािनदᱷशᲂ, यᳰद कोई हᲂ, के अधीन एक िनि᳟ त टीपीए से नेटवकᭅ ᮧदाता ᳇ारा बाहर जाने के िवक᭨प का ᮧयोग करने अथवा टीपीए ᳇ारा नेटवकᭅ ᮧदाता के नाम को सूची से हटाने के िलए ᳞ व᭭था करते ᱟए एक वा᭍यांश। v. ᳰकसी दावे को नहᱭ मानने अथवा अ᭭वीकार करने के िलए बीमाकताᭅ पर िविश᳥ ᱨप से दािय᭜व िनधाᭅᳯरत करते ᱟए एक वा᭍यांश। vi. पूवᭅ सूचना के िबना ᳰकसी भी समय नेटवकᭅ ᮧदाता के पᳯरसर का िनरीᭃण करने के िलए बीमाकताᭅ को समथᭅ बनाते ᱟए एक वा᭍यांश। ग. बीमाकताᭅ और टीपीए, ᳰदशािनदᱷशᲂ के ᱨप मᱶ ᮧािधकरण ᳇ारा िविन᳸द᳥ ᱨप मᱶ ऐसे सभी करारᲂ मᱶ शािमल ᳰकये जाने वाले मानक वा᭍यांशᲂ का पालन करᱶगे। घ. बीमा कंपनी समूचे भौगोिलक िव᭭तार मᱶ पयाᭅ᳙ सं᭎या मᱶ दोनᲂ सरकारी और िनजी ᭃेᮢ के नेटवकᭅ ᮧदाताᲐ के साथ करार करने के िलए ᮧयास करेगी। बीमाकताᭅ ᳇ारा करार कᳱ ᮧित करार कᳱ समाि᳙ अथवा समापन कᳱ तारीख से लेकर पाँच वषᭅ से अ᭠यून अविध के िलए रखी जाएगी। ङ. ᮧािधकरण समय-समय पर नेटवकᭅ ᮧदाताᲐ के िलए कुछ मानक, ᭠यूनतम मानदंड (बᱶचमाकᭅ) और िनयम (ᮧोटोकॉल) ᳰदशािनदᱷशᲂ के मा᭟यम से िविन᳸द᳥ कर सकता है। बीमाकताᭅ और टीपीए यह सुिनि᳟ त करᱶगे ᳰक केवल वे ही ᮧदाता नेटवकᭅ मᱶ नामांᳰकत ᳰकये जाएँगे जो ऐसे मानकᲂ, बᱶचमाकᲄ और ᮧोटोकॉलᲂ को पूरा करᱶगे। 32. नेटवकᭅ ᮧदाताᲐ को भुगतान और पॉिलसीधारकᲂ के दावᲂ का िनपटानः क. दावᲂ के िनपटान के ᮧयोजन के िलए बीमाकताᭅ, जैसी ि᭭थित हो, नेटवकᭅ ᮧदाता अथवा पॉिलसीधारक के साथ अपने बᱹ᳴कग ᮧणाली ᭡लेटफामᭅ का सम᭠वय करने के ᳇ारा नेटवकᭅ ᮧदाता को और पॉिलसीधारकᲂ को ᮧ᭜यᭃ भुगतान करेगा। बशतᱷ ᳰक यᳰद दावेदार चेक अथवा माँग ᮟा᭢ट के मा᭟यम से भुगतान का िवक᭨प देता है तो बीमाकताᭅ ऐसे अनुरोध को अ᭭वीकार नहᱭ करेगा। 33. ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलिसयᲂ के संबंध मᱶ बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा टीपीए कᳱ सेवाᲐ का िविनयोजन क. ᮧ᭜येक बीमाकताᭅ दावᲂ पर कारᭅवाई अथाᭅत् दावा ᭭वीकरण और मू᭨यांकन के िलए टीपीए को िव᭭तृत उ᭜पाद- वार ᳰदशािनदᱷश उपल᭣ध कराएगा। उᲦ ᳰदशािनदᱷश टीपीए ᳇ारा सᳶवᳲसग ᮧदान ᳰकये जाने वाले िविभ᳖ उ᭜पादᲂ के अंतगᭅत ᭭वीकृत अथवा अ᭭वीकृत भुगतानᲂ / लाभᲂ को ᭭प᳥ करᱶगे। ऐसे ᳰदशािनदᱷश िनधाᭅᳯरत करते समय बीमाकताᭅ ऐसे उ᭜पाद के अंतगᭅत सेवाएँ ᮧदान करने के िलए करार के अंतगᭅत टीपीए ᳇ारा ᭭थािपत कᳱ जाने वाली ᭃमता संबंधी अपेᭃाᲐ, आंतᳯरक िनयंᮢण ᮧᳰᮓयाओँ को भी िनधाᭅᳯरत करᱶगे। ख. िव᭭तृत दावा ᳰदशािनदᱷशः ᮧ᭜येक बीमाकताᭅ टीपीए को िव᭭तृत उ᭜पाद िविश᳥ दावा ᳰदशािनदᱷश जारी करेगा। ग. बीमाकताᭅ यह सुिनि᳟ त करᱶगे ᳰक टीपीए करार के भाग के ᱨप मᱶ िन᳜िलिखत कायᭅकलाप नहᱭ करᱶगे i. ᭭ वा᭭᭝य बीमा पॉिलिसयᲂ के संबंध मᱶ दावा अ᭭वीकरण / िनराकरण; ii. पॉिलसीधारकᲂ, दावेदारᲂ अथवा नेटवकᭅ ᮧदाताᲐ को भुगतान; iii. पॉिलसीधारक अथवा बीमाकृत ᳞ िᲦ अथवा ᳰकसी अ᭠य ᳞ िᲦ को सीधे कोई सेवाएँ, जब तक ᳰक ऐसी सेवा बीमाकताᭅ के साथ ᳰकये गये करार कᳱ शतᲄ के अनुसार न हो तथा आईआरडीएआई (टीपीए – ᭭ वा᭭᭝य सेवाएँ) िविनयम, 2016 का पालन नहᱭ करती हो। 16 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] घ. दावᲂ का िनपटान और अ᭭वीकरणः i. बीमाकताᭅ और/या टीपीए, जैसी ि᭭थित हो, िनपटान हेतु दावᲂ पर कारᭅवाई के िलए द᭭तावेज इले᭍ᮝॉिनक ᱨप मᱶ ᮧा᳙ करने के िलए ᮧयास करᱶगे। दावᲂ का जो िनपटान ᳰकया जा रहा हो, वह बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा ई- भुगतानᲂ के मा᭟यम से ᳰकया जाएगा। ii. जहाँ दावᲂ पर कारᭅवाई बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा सीधे कᳱ जाती है, वहाँ दावᲂ के िनपटान के संबंध मᱶ पॉिलसीधारक के साथ पᮢ-᳞ वहार मᱶ आईआरडीएआई (टीपीए – ᭭वा᭭᭝य सेवाएँ) िविनयम, 2016 के िविनयम (21)(3)(ग)(i) के उपबंधᲂ का पालन ᳰकया जाएगा। iii. हर समय पॉिलसीधारकᲂ को उिचत और ᭜वᳯरत सेवा ᮧदान करने के िलए बीमाकताᭅ उᱫरदायी होगा। iv. जहाँ ᳰकसी दावे को अ᭭वीकृत अथवा िनराकृत ᳰकया जाता है, वहाँ अ᭭वीकरण अथवा िनराकरण के बारे मᱶ सूचना केवल बीमाकताᭅ ᳇ारा अ᭭वीकरण अथवा िनराकरण के िलए िविश᳥ ᱨप से कारण बताते ᱟए, तदनुᱨपी पॉिलसी कᳱ शतᲄ का उ᭨लेख आव᭫यक ᱨप से करते ᱟए दी जाएगी। बीमाकताᭅ बीमा कंपनी और बीमा लोकपाल के पास उपल᭣ध िशकायत िनवारण ᮧᳰᮓयाᲐ कᳱ सूचना भी संबंिधत कायाᭅलयᲂ के िव᭭तृत पतᲂ के साथ उपल᭣ध कराएगा। ङ. बीमा कंपनी ᳇ारा एक से अिधक टीपीए को िनयुᲦ ᳰकया जा सकता है। 34. ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलिसयᲂ कᳱ सᳶवᳲसग के िलए बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा टीपीए का पᳯरवतᭅन क. जहाँ टीपीए मᱶ कोई पᳯरवतᭅन ᳰकया जाता है, वहाँ बीमाकताᭅ उᲦ पᳯरवतᭅन को लागू करने से 30 ᳰदन पहले पॉिलसीधारकᲂ को सूिचत करᱶगे। ख. टीपीए के पᳯरवतᭅन कᳱ ि᭭थित मᱶ नये टीपीए के संपकᭅ का िववरण, जैसे हे᭨पलाइन सं᭎याएँ, पते, आᳰद का ᭣यौरा सभी पॉिलसीधारकᲂ को त᭜काल उपल᭣ध कराया जाएगा। ग. बीमाकताᭅ पूवᭅ के टीपीए ᳇ारा सᳶवᳲसग कᳱ गई पॉिलिसयᲂ के संबंध मᱶ सम᭭त डेटा का अिधᮕहण टीपीए ᳇ारा सेवाᲐ कᳱ समाि᳙ से तीस ᳰदन के अंदर करेगा तथा यह सुिनि᳟ त करेगा ᳰक उᲦ डेटा का ह᭭तांतरण नये समनुदेिशत टीपीए, यᳰद कोई हो, को अबािधत ᱨप से ᳰकया जाएगा। उᲦ पᳯरवतᭅन के पᳯरणाम᭭वᱨप पॉिलसीधारकᲂ को कोई असुिवधा या कᳯठनाई नहᱭ होनी चािहए। इस संबंध मᱶ िन᳜िलिखत पहलुᲐ पर िवशेष ᭟यान ᳰदया जाएगाः i. मामलᲂ कᳱ ि᭭थित, जहाँ वतᭅमान टीपीए ᳇ारा पूवᭅ-ᮧािधकरण (ᮧी-ऑथराइजेशन) जारी ᳰकया जा चुका हो। ii. मामलᲂ कᳱ ि᭭थित, जहाँ कारᭅवाई के िलए वतᭅमान टीपीए को दावा संबंधी द᭭तावेज ᮧ᭭तुत ᳰकये गये हᲂ। iii. मामलᲂ कᳱ ि᭭थित, जहाँ टीपीए ᳇ारा कारᭅवाई पूरी कᳱ गई हो और भुगतान बीमाकताᭅ के पास लंिबत हो। 35. डेटा और संबंिधत िवषयः क. टीपीए और बीमाकताᭅ सभी दावᲂ के िलए डेटा अंतरण का अबािधत ᮧवाह ᭭थािपत करᱶगे। इस ᮧयोजन के िलए यहाँ इन िविनयमᲂ मᱶ उि᭨लिखत सं᭭थाएँ डेटा के इले᭍ᮝॉिनक ᮧवाह के िलए ᮧयास करᱶगी। ख. संबंिधत दावा िनपटान फाइलᱶ उसके 15 ᳰदन के अंदर बीमाकताᭅ को सᲅपी जाएँगी। ग. ᮧािधकरण, बीमाकताᭅᲐ, टीपीए और नेटवकᭅ ᮧदाताᲐ से अपेᭃा कर सकता है ᳰक वे अलग से जारी ᳰकये जाने वाले ᳰदशािनदᱷशᲂ मᱶ िविन᳸द᳥ ᱨप मᱶ डेटा संबंधी िवषयᲂ का पालन करᱶ। ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 17 36. धोखाधिड़याँ कम करने के िलए अपेिᭃत ᮧणािलयाँ : बीमाकताᭅᲐ और टीपीए को चािहए ᳰक वे धोखाधिड़यᲂ कᳱ पहचान करने, िनगरानी करने, और उ᭠हᱶ कम करने के िलए ᮧणािलयाँ और ᮧᳰᮓयाएँ ᭭थािपत करᱶ तथा इस संबंध मᱶ समय-समय पर ᮧािधकरण ᳇ारा िविन᳸द᳥ ᳰदशािनदᱷश यᳰद कोई हᲂ तो उनका पालन करᱶ। अ᭟याय V : ᮧािधकरण को िववरिणयᲂ कᳱ ᮧ᭭तुित 37. ᮧािधकरण को िववरिणयᲂ कᳱ ᮧ᭭तुित ᭭ वा᭭᭝य बीमा ᳞ वसाय करने वाली सभी बीमा कंपिनयाँ ᳰदशािनदᱷशᲂ के अनुसार ᮧािधकरण ᳇ारा िविन᳸द᳥ कᳱ जाने वाली िववरिणयाँ ᮧािधकरण को ᮧ᭭तुत करᱶगी। अ᭟याय VI : िनरसन और बचत तथा कᳯठनाइयाँ दूर करना 38. िनरसन और बचतः क. ये िविनयम बीमा िविनयामक और िवकास ᮧािधकरण (᭭वा᭭᭝य बीमा) िविनयम, 2013 तथा बीमा िविनयामक और िवकास ᮧािधकरण (᭭वा᭭᭝य बीमा) (पहला संशोधन) िविनयम, 2014 का अिधᮓमण करते हᱹ। 39. कᳯठनाइयाँ दूर करना इन िविनयमᲂ को लागू करने अथवा उनका अथᭅिनणᭅय करने मᱶ ᳰकसी भी कᳯठनाई को दूर करने के िलए ᮧािधकरण का अ᭟यᭃ पᳯरपᮢᲂ के ᱨप मᱶ ᭭प᳥ीकरण, िनदेश और ᳰदशािनदᱷश जारी कर सकता है। टी. एस. िवजयन, अ᭟यᭃ [िव᭄ापन. III/4/असाधारण/161/16] अनुसूची-I साधारण बीमाकताᭅᲐ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा ᮧ᭭तािवत ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलिसयᲂ कᳱ सुवा᳭ ता (पोटᭅबिलटी) 1. अपनी पॉिलसी का ᭭थान-पᳯरवतᭅन (पो᳻टग) ᳰकसी अ᭠य बीमा कंपनी मᱶ करने के िलए इ᭒छुक पॉिलसीधारक ऐसी बीमा कंपनी को उᲦ संपूणᭅ पॉिलसी पᳯरवार के सभी सद᭭यᲂ, यᳰद कोई हᲂ, के साथ ᭭थान-पᳯरवतᭅन करने के िलए आवेदन अपनी वतᭅमान पॉिलसी कᳱ ᮧीिमयम नवीकरण तारीख से कम से कम 45 ᳰदन पहले ᮧ᭭तुत करेगा, परंतु ऐसा आवेदन उᲦ तारीख से 60 ᳰदन से पहले ᮧ᭭तुत नहᱭ ᳰकया जाएगा। 2. यᳰद पॉिलसीधारक (क) नये बीमाकताᭅ से ᮧीिमयम नवीकरण तारीख से 45 ᳰदन पहले संपकᭅ नहᱭ करता, अथवा (ख) नये बीमाकताᭅ से ᮧीिमयम नवीकरण तारीख से 60 ᳰदन से अिधक समय पहले संपकᭅ करता है, तो बीमाकताᭅ सुवा᳭ ता ᮧदान करने के िलए िज᭥मेदार नहᱭ हो सकता। 3. पॉिलसीधारक ᳇ारा सुवा᳭ ता के िवक᭨प का ᮧयोग केवल ऊपर (1) मᱶ उि᭨लिखत ᱨप मᱶ ही ᳰकया जाएगा और पॉिलसी के ᮧचलन के दौरान नहᱭ ᳰकया जाएगा। 4. यᳰद पॉिलसीधारक नवीकरण कᳱ तारीख से कम से कम 45 ᳰदन पहले बीमाकताᭅ से संपकᭅ नहᱭ करता, तो भी यᳰद बीमाकताᭅ सुवा᳭ ता के ᮧ᭭ताव पर िवचार करने के िलए इ᭒छुक है, तो वह ऐसा करने के िलए ᭭वतंᮢ है। 5. जहाँ नवीकरण कᳱ तारीख को सुवा᳭ ता कᳱ ᭭वीकृित का पᳯरणाम नये बीमाकताᭅ से अभी ᮧितिᭃत है। 18 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] क. यᳰद पॉिलसीधारक ᳇ारा अनुरोध ᳰकया जाता है, तो वतᭅमान पॉिलसी को एक महीने से अ᭠यून अ᭨प अविध के िलए, ऐसी अ᭨प अविध के िलए आनुपाितक ᮧीिमयम ᭭वीकार करते ᱟए बढ़ाने कᳱ अनुमित दी जाएगी तथा ख. वतᭅमान बीमाकताᭅ वतᭅमान पॉिलसी को ऐसे समय तक िनर᭭त नहᱭ करेगा जब तक नये बीमाकताᭅ से पु᳥ीकृत पॉिलसी ᮧा᳙ नहᱭ होती अथवा बीमाकृत ᳞ िᲦ ᳇ारा िलिखत मᱶ िविश᳥ अनुरोध नहᱭ ᳰकया जाता ग. नया बीमाकताᭅ ऐसे सभी मामलᲂ मᱶ पॉिलसीधारक के अनुरोध के आधार पर अ᭨पाविधक पॉिलसी कᳱ समाि᳙ कᳱ तारीख के साथ मेल खाने के िलए जोिखम के ᮧारंभ कᳱ तारीख कᳱ गणना करेगा। यᳰद ᳰकसी कारण से बीमाकृत ᳞ िᲦ पॉिलसी कᳱ समाि᳙ से पहले अथवा उपयुᭅᲦ खंड (5)(क) के अंतगᭅत उि᭨लिखत अ᭨पाविधक पॉिलसी कᳱ समाि᳙ से पहले वतᭅमान बीमाकताᭅ के साथ जारी रहना चाहता है, तो उसे िनयिमत ᮧीिमयम ᮧभाᳯरत करते ᱟए और कोई नई शतᭅ लागू ᳰकये िबना इस ᮧकार जारी रहने कᳱ अनुमित दी जाएगी। 6. यᳰद पॉिलसीधारक ने खंड (5)(क) मᱶ िन᳸द᳥ ᱨप मᱶ िवक᭨प ᳰदया है और दावा ᮧ᭭तुत ᳰकया गया है तो वतᭅमान बीमाकताᭅ पॉिलसी वषᭅ के शेष भाग के िलए बाकᳱ ᮧीिमयम ᮧभाᳯरत कर सकता है, बशतᱷ ᳰक दावे वतᭅमान बीमाकताᭅ ᳇ारा ᭭वीकार ᳰकये गये हᲂ। ऐसे मामलᲂ मᱶ, पॉिलसीधारक शेष अविध के िलए ᮧीिमयम अदा करने के िलए िज᭥मेदार होगा तथा उस पॉिलसी वषᭅ के िलए वतᭅमान बीमाकताᭅ के साथ बना रहेगा। 7. उपयुᭅᲦ खंड (1) के अंतगᭅत उि᭨लिखत सूचना ᮧा᳙ होने पर बीमा कंपनी आवेदक को इन ᳰदशािनदᱷशᲂ के अनुबंध-I मᱶ िनधाᭅᳯरत ᱨप मᱶ उᲦ सुवा᳭ ता फामᭅ, एक ᮧ᭭ताव फामᭅ और ᮧ᭭तािवत ᳰकये जा सकनेवाले िविभ᳖ ᭭ वा᭭᭝य बीमा उ᭜पादᲂ के संबंध मᱶ संबंिधत उ᭜पाद सािह᭜य के साथ ᮧेिषत करेगी। 8. पॉिलसीधारक ᮧ᭭ताव फामᭅ के साथ सुवा᳭ ता फामᭅ भरेगा तथा उ᭠हᱶ बीमा कंपनी को ᮧ᭭तुत करेगा। 9. सुवा᳭ ता फामᭅ ᮧा᳙ होने पर, बीमा कंपनी संबंिधत पॉिलसीधारक के ᭭वा᭭᭝य वृᱫ और दावा वृᱫ के आव᭫यक िववरण कᳱ अपेᭃा वतᭅमान बीमा कंपनी से करेगी। यह आईआरडीएआई के वेब पोटᭅल के मा᭟यम से ᳰकया जायेगा। 10. वतᭅमान बीमाकताᭅ सुवा᳭ ता के संबंध मᱶ ऐसा अनुरोध ᮧा᳙ होने पर, अनुरोध कᳱ ᮧाि᳙ से 7 कायᭅᳰदवसᲂ के अंदर आईआरडीएआई के वेब पोटᭅल मᱶ िनधाᭅᳯरत फामᱷट मᱶ बीमा पॉिलिसयᲂ के ᭭थान-पᳯरवतᭅन (पो᳻टग) के िलए आव᭫यक डेटा ᮧ᭭तुत करेगा। 11. यᳰद वतᭅमान बीमाकताᭅ िनधाᭅᳯरत समय-सीमा के अंदर नई बीमा कंपनी को उᲦ डेटा फामᱷट मᱶ आव᭫यक डेटा उपल᭣ध नहᱭ कराता, इसे आईआरडीएआई ᳇ारा जारी ᳰकये गये िनदᱷशᲂ का उ᭨लंघन माना जाएगा तथा उᲦ बीमाकताᭅ बीमा अिधिनयम, 1938 के अंतगᭅत िव᳒मान दंडा᭜मक ᮧावधानᲂ के अधीन होगा। 12. वतᭅमान बीमा कंपनी से डेटा ᮧा᳙ होने पर नई बीमा कंपनी ᮧ᭭ताव का जोिखम-अंकन कर सकती है तथा अपना िनणᭅय पॉिलसीधारक को आईआरडीए (पॉिलसीधारकᲂ के िहतᲂ का संरᭃण) िविनयम, 2002 के िविनयम 4(6) के अनुसार सूिचत करेगी। 13. यᳰद उपयुᭅᲦ समय-सीमा के अंदर डेटा ᮧा᳙ होने पर बीमा कंपनी ᮧािधकरण के पास कंपनी ᳇ारा दािखल कᳱ गई अपनी जोिखम-अंकन नीित के अनुसार 15 ᳰदन के अंदर अनुरोधकताᭅ पॉिलसीधारक को अपना िनणᭅय सूिचत नहᱭ करती, तो बीमा कंपनी के पास ऐसे ᮧ᭭ताव को अ᭭वीकृत करने का कोई अिधकार नहᱭ होगा तथा वह उᲦ ᮧ᭭ताव को ᭭वीकार करेगी। 14. िजस पॉिलसी का ᭭थान-पᳯरवतᭅन (पो᳻टग) कंपनी के अंदर ᳰकया जा रहा है, उसे ᭭वीकार करने के िलए बीमाकताᭅ केवल पो᳻टग के ᮧयोजन के िलए कोई भी अितᳯरᲦ लोᳲडग अथवा ᮧभार नहᱭ लगायेगा। ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 19 15. ᭭थान-पᳯरवतᭅन कᳱ गई (पोटᱷड) पॉिलसी कᳱ ᭭वीकृित पर ᳰकसी म᭟यवतᱮ को कोई कमीशन देय नहᱭ होगा। 16. सुवा᳭ ता कᳱ अनुमित िन᳜िलिखत ि᭭थितयᲂ मᱶ दी जाएगीः क. पᳯरवार ᭢लोटर पॉिलिसयᲂ सिहत, साधारण बीमाकताᭅᲐ और ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा जारी कᳱ गई सभी वैयिᲦक ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलसयाँ। ख. साधारण बीमाकताᭅ अथवा ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅ कᳱ ᳰकसी सामूिहक ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलसी के अंतगᭅत बीमारᭃा ᮧा᳙ पाᳯरवाᳯरक सद᭭यᲂ सिहत, वैयिᲦक सद᭭यᲂ के पास ऐसी सामूिहक पॉिलसी से उसी बीमाकताᭅ के पास वैयिᲦक ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलसी अथवा पᳯरवार ᭢लोटर पॉिलसी मᱶ पᳯरवतᭅन (माइᮕेट) करने का अिधकार होगा। उसके बाद, उसको उपयुᭅᲦ 1 मᱶ उि᭨लिखत अिधकार ᮧदान ᳰकया जाएगा। 17. ᳰकसी भी ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलसी के िलए, पहले से िव᳒मान बीमाᳯरयᲂ और समयब᳍ अपवजᭅनᲂ के संबंध मᱶ ᮧतीᭃा अविध को िन᳜ानुसार िहसाब मᱶ िलया जाएगाः- ᮓम सं. िपछले बीमाकताᭅ(Ა) के पास िनरंतर बीमारᭃा के वषᲄ कᳱ सं᭎या ᳰदनᲂ/वषᲄ कᳱ सं᭎या मᱶ नये बीमाकताᭅ के पास पूरी कᳱ जाने वाली ᮧतीᭃा अविध YY ᳰदन 1 वषᭅ 2 वषᭅ 3 वषᭅ 4 वषᭅ I. XX ᳰदन ᮧारंभ मᱶ (XX- पॉिलसी द᭭तावेज के अनुसार ᳰदनᲂ कᳱ सं᭎या (YY-XX) ᳰदन लागू नहᱭ लागू नहᱭ लागू नहᱭ लागू नहᱭ II. 1 वषᭅ कᳱ अविध के अपवजᭅन के िलएः 1 वषᭅ लागू नहᱭ शू᭠य 1 वषᭅ 2 वषᭅ 3 वषᭅ III. 2 वषᭅ कᳱ अविध के अपवजᭅन के िलएः 1 वषᭅ लागू नहᱭ शू᭠य 1 वषᭅ 2 वषᭅ 3 वषᭅ 2 वषᭅ लागू नहᱭ शू᭠य शू᭠य 1 वषᭅ 2 वषᭅ IV. 3 वषᭅ कᳱ अविध के अपवजᭅन के िलएः 1 वषᭅ लागू नहᱭ शू᭠य 1 वषᭅ 2 वषᭅ 3 वषᭅ 2 वषᭅ लागू नहᱭ शू᭠य शू᭠य 1 वषᭅ 2 वषᭅ 3 वषᭅ लागू नहᱭ शू᭠य शू᭠य शू᭠य 1 वषᭅ V. 4 वषᭅ कᳱ अविध के अपवजᭅन के िलएः 1 वषᭅ लागू नहᱭ शू᭠य 1 वषᭅ 2 वषᭅ 3 वषᭅ 2 वषᭅ लागू नहᱭ शू᭠य शू᭠य 1 वषᭅ 2 वषᭅ 3 वषᭅ लागू नहᱭ शू᭠य शू᭠य शू᭠य 1 वषᭅ 4 वषᭅ लागू नहᱭ शू᭠य शू᭠य शू᭠य शू᭠य 20 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] ᳯट᭡पणी 1: यᳰद नई पॉिलसी मᱶ ᳰकसी बीमारी अथवा िचᳰक᭜सा के िलए ᮧतीᭃा अविध उसी बीमारी अथवा िचᳰक᭜सा के िलए िपछली पॉिलसी मᱶ ᮧतीᭃा अविध से अिधक लंबी है, तो पो᳻टग पॉिलसीधारक ᳇ारा ᮧ᭭तुत ᳰकये जाने वाले सुवा᳭ ता फामᭅ मᱶ आवक पॉिलसीधारक को अितᳯरᲦ ᮧतीᭃा अविध ᭭प᳥ ᱨप से बताई जानी चािहए। ᳯट᭡पणी 2: सामूिहक ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलिसयᲂ के िलए, वैयिᲦक सद᭭यᲂ को इस बात का िवचार ᳰकये िबना ᳰक ᭍या िपछली पॉिलसी के संबंध मᱶ कोई पहले से िव᳒मान बीमारी अपवजᭅन/ समयब᳍ अपवजᭅन है अथवा नहᱭ, िनरंतर बीमा रᭃा के वषᲄ कᳱ सं᭎या के आधार पर उपयुᭅᲦ सारणी के अनुसार मा᭠यता (ᮓेिडट) दी जाएगी। 18. सुवा᳭ ता िपछली पॉिलसी के अंतगᭅत बीिमत रािश के िलए लागू होगी तथा यᳰद बीमाकृत ᳞ िᲦ ᳇ारा अनुरोध ᳰकया गया हो, तो िपछली पॉिलिसयᲂ के अंतगᭅत िपछले बीमाकताᭅ(Ა) से ᮧा᳙ संचयी बोनस कᳱ सीमा तक, वᳶधत बीिमत रािश के िलए भी लागू होगी। उदाहरण के िलए – यᳰद एक ᳞ िᲦ के पास बीमाकताᭅ क के साथ 2 लाख ᱧपये कᳱ बीिमत रािश और 50,000 ᱧपये का उपिचत बोनस है; जब वह बीमाकताᭅ ख के पास ᭭थान-पᳯरवतᭅन करता है और ᮧ᭭ताव ᭭वीकार ᳰकया जाता है, तो बीमाकताᭅ ख को चािहए ᳰक उसे 2.50 लाख ᱧपये के िलए लागू ᮧीिमयम ᮧभाᳯरत करते ᱟए 2.50 लाख ᱧपये का ᮧ᭭ताव करे। यᳰद बीमाकताᭅ ख के पास 2.50 लाख ᱧपये के िलए कोई उ᭜पाद नहᱭ है, तो बीमाकताᭅ ख बीमाकृत ᳞ िᲦ को िनकटतम उᲬतर ᭭तर, जैसे 3 लाख का ᭭तर, 3 लाख ᱧपये कᳱ बीिमत रािश के िलए लागू ᮧीिमयम ᮧभाᳯरत करते ᱟए ᮧ᭭तािवत करेगा। तथािप, सुवा᳭ ता (पोटᭅबिलटी) केवल 2.50 लाख ᱧपये तक ही उपल᭣ध होगी। 19. बीमाकताᭅ पॉिलसी संिवदा और संवधᭅना᭜मक सामᮕी जैसे ᮧॉ᭭पे᭍टस, िवᮓय सािह᭜य अथवा ᳰकसी भी ᱨप मᱶ ᳰक᭠हᱭ अ᭠य द᭭तावेजᲂ मᱶ पॉिलसीधारक का ᭟यान ᭭प᳥ ᱨप से आकᳶषत करᱶगे ᳰकः क. सभी ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलिसयाँ सुवा᳭ (पोटᭅबल) हᱹ; ख. पॉिलसीधारक को चािहए ᳰक वह सुवा᳭ ता का लाभ उठाने हेतु ᳰकसी अ᭠य बीमाकताᭅ से संपकᭅ करने के िलए नवीकरण कᳱ तारीख से पयाᭅ᳙ पहले कारᭅवाई ᮧारंभ करे ताᳰक अ᭠य बीमाकताᭅ ᳇ारा ᮧ᭭ताव कᳱ ᭭वीकृित मᱶ िवलंब के कारण पॉिलसी बीमारᭃा मᱶ ᳰकसी ᮓमभंग से बचा जा सके। अनुबंध-I सुवा᳭ ता (पोटᭅबिलटी) फामᭅ भाग-I 1) पॉिलसीधारक / बीमाकृत ᳞ िᲦ(यᲂ) का नाम 2) ज᭠मितिथ / आयु 3) पॉिलसीधारक / बीमाकृत ᳞ िᲦ का पता 4) वतᭅमान बीमाकताᭅ का िववरण i. उ᭜पाद का नाम ii. बीिमत रािश iii. संचयी बोनस iv. िलये गये अनुलाभ (ऐड-ऑन)/ अनुवृि᳍याँ (राइडर) v. पॉिलसी सं᭎या ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 21 5) ᮧ᭭तािवत बीमा का िववरण i. लेने के िलए ᮧ᭭तािवत/ उᳰ᳎᳥ उ᭜पाद का नाम ii. ᮧ᭭तािवत बीिमत रािश iii. ᭍या संचयी बोनस को संवᳶधत बीिमत रािश के ᱨप मᱶ पᳯरवᳶतत करना है 6) सुवा᳭ ता (पोटᭅबिलटी) के िलए कारण 7) ᭭ थान-पᳯरवतᭅन (पोटᱷड) कᳱ जाने वाली पॉिलसी मᱶ शािमल ᳰकये जाने वाले पाᳯरवाᳯरक सद᭭यᲂ कᳱ सं᭎या अनुलᲨकः वतᭅमान पॉिलसी द᭭तावेजᲂ कᳱ फोटोकॉपी ᳰदनांकः पॉिलसीधारक के ह᭭ताᭃर भाग-II 1. ᭍या पीईडी अपवजᭅनᲂ / समयब᳍ अपवजᭅन कᳱ वतᭅमान पॉिलसी से अिधक लंबी अपवजᭅन अविध हैः (कृपया िन᳸द᳥ करᱶ हाँ / नहᱭ) : 2. यᳰद हाँ, तो िन᳜िलिखत घोषणा के िलए िलिखत मᱶ सहमित दᱶ : "मᱹ अवगत ᱠँ ᳰक िन᳜िलिखत बीमारी (बीमाᳯरयᲂ)/ िचᳰक᭜सा(Ა) के िलए ᮧतीᭃा अविध िपछली पॉिलसी शतᲄ कᳱ तुलना मᱶ …………………… ᳰदन/ वषᭅ अिधक है। मᱹ इसके ᳇ारा िन᳜िलिखत बीमारी (बीमाᳯरयᲂ) / िचᳰक᭜सा(Ა) के िलए अितᳯरᲦ ᮧतीᭃा अविध का पालन करने के िलए सहमित देता/देती ᱠँ। पॉिलसीधारक के ह᭭ताᭃर अनुसूची-II ᭭ वा᭭᭝य ᭡लस जीवन कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ का ᮧबंध 1. इस वगᭅ के उ᭜पाद का नाम `᭭वा᭭᭝य ᭡लस जीवन कॉ᭥बी उ᭜पाद' होगा िजसका उ᭨लेख इस अनुसूची मᱶ इसके बाद `का᭥बी उ᭜पाद' के ᱨप मᱶ ᳰकया गया है। 2. यह अनुसूची सू᭯म बीमा उ᭜पादᲂ पर लागू नहᱭ है जो आईआरडीएआई (सू᭯म बीमा) िविनयम, 2015 ᳇ारा िनयंिᮢत हᱹ। 3. सभी बीमा कंपिनयाँ जो `᭭वा᭭᭝य ᭡लस जीवन कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ' का ᮧवतᭅन करती हᱹ, िन᳜िलिखत का पालन करᱶगीः 22 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] क. कॉ᭥बी उ᭜पाद वगᭅ का िव᭭तारः i) `कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ' का ᮧवतᭅन सभी जीवन बीमाकताᭅᲐ और साधारण बीमाकताᭅᲐ अथवा ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा ᳰकया जा सकता है। ii) `कॉ᭥बी उ᭜पाद' जीवन बीमा कंपिनयᲂ ᳇ारा दी जाने वाली जीवन बीमा रᭃा तथा साधारण बीमा कंपिनयᲂ अथवा ᭭वा᭭᭝य बीमा कंपिनयᲂ ᳇ारा दी जाने वाली ᭭वा᭭᭝य बीमा रᭃा का सि᭥म᮰ण होगा। iii) कॉ᭥बी-उ᭜पाद के ᱨप मᱶ ᮧ᭭तािवत उ᭜पाद ᮓमशः जीवन बीमा उ᭜पादᲂ के िलए लागू फाइल ए᭛ड यूज़ ᮧᳰᮓया एवं ᭭वा᭭᭝य बीमा उ᭜पादᲂ के िलए लागू उ᭜पाद फाइᳲलग ᳰदशािनदᱷशᲂ के अंतगᭅत वैयिᲦक ᱨप से अलग-अलग अनुमोदन-ᮧा᳙ होने चािहए। iv) अनुवृि᳍याँ (राइडर) और वᳶधत (ऐड-ऑन) बीमारᭃाएँ ᮓमशः जीवन बीमा के िलए लागू फाइल ए᭛ड यूज़ ᮧᳰᮓया एवं ᭭वा᭭᭝य बीमा के िलए लागू उ᭜पाद फाइᳲलग ᳰदशािनदᱷश के अधीन ᮧदान कᳱ जा सकती हᱹ। v) दोनᲂ ही जोिखमᲂ के ᮧीिमयम घटकᲂ कᳱ पहचान अलग-अलग कᳱ जानी चािहए तथा उनका ᮧकटीकरण पॉिलसीधारकᲂ को दोनᲂ िवᮓय-पूवᭅ ᭭तर और िवᮓयोᱫर ᭭तर पर एवं पॉिलसी द᭭तावेज, ᮧॉ᭭पे᭍टस और िवᮓय सािह᭜य जैसे सभी द᭭तावेजᲂ मᱶ ᳰकया जाना चािहए। vi) उᲦ उ᭜पाद दोनᲂ वैयिᲦक बीमा पॉिलसी के ᱨप मᱶ और सामूिहक आधार पर ᮧ᭭तािवत ᳰकया जा सकता है। तथािप, ᭭वा᭭᭝य बीमा ᭢लोटर पॉिलिसयᲂ के संबंध मᱶ बीमायो᭏य िहत और संबंिधत बीमाकताᭅᲐ के लागू जोिखम-अंकन मानदंडᲂ के अधीन जीवन बीमा रᭃा कᳱ अनुमित पᳯरवार के एक अजᭅक सद᭭य के जीवन पर दी जाती है जो ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलसी का ᮧ᭭तावक भी हो। vii) `कॉ᭥बी उ᭜पाद' कᳱ समि᭠वत ᮧीिमयम रािश ᮧािधकरण अथवा ᳰकसी अ᭠य सांिविधक िनकाय ᳇ारा जारी ᳰकये गये वतᭅमान िविनयमᲂ, ᳰदशािनदᱷशᲂ और पᳯरपᮢᲂ आᳰद कᳱ ᮧारंिभक सीमा अथवा ᮧयो᭔यता कᳱ गणना करने के िलए आधार होगी। viii) `कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ' के संबंध मᱶ कमीशन और दावा भुगतान संबंिधत बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा ही ᳰकये जाएँगे। ix) `कॉ᭥बी उ᭜पाद' के संबंध मᱶ वतᭅमान िविनयमᲂ मᱶ ᳰदये गये िववरण के अनुसार एक मुᲦ अवलोकन (ᮨᳱ लुक) िवक᭨प होगा। मुᲦ अवलोकन िवक᭨प को `कॉ᭥बी उ᭜पाद' पर समᮕ ᱨप मᱶ लागू ᳰकया जाना चािहए। बशतᱷ ᳰक जहाँ ᳰकसी ᭭वा᭭᭝य बीमा उ᭜पाद के एक वतᭅमान पॉिलसीधारक ने ᳰकसी कॉ᭥बी उ᭜पाद मᱶ अंतरण (माइᮕेशन) ᳰकया है, वहाँ ऐसा पॉिलसीधारक लागू ᭭थान-पᳯरवतᭅन (पोटᭅबिलटी) मानदंडᲂ के अनुसार ᭭ थान-पᳯरवतᭅन (माइᮕेशन) के सभी अिधकारᲂ के िलए हकदार है। x) `कॉ᭥बी उ᭜पाद' का ᭭वा᭭᭝य अंश संबंिधत साधारण बीमाकताᭅ अथवा ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅ के पॉिलसीधारक के िवक᭨प पर नवीकरण ᳰकये जाने के िलए पाᮢ है। ख. बीमाकताᭅᲐ के बीच तालमेल (टाई अप): i) यह अिधदेशा᭜मक है ᳰक `कॉ᭥बी उ᭜पाद' का ᮧ᭭ताव करने वाले बीमाकताᭅᲐ के पास एक सहमित ᭄ापन (मेमोरै᭛डम ऑफ अंडर᭭टᱹᳲडग) हो िजसमᱶ िवपणन, पॉिलसी सᳶवᳲसग और सामा᭠य ᳞ यᲂ कᳱ साझेदारी कᳱ कायᭅ-ᮧणाली समािव᳥ हो। ii) टाई-अप करने वाले बीमाकताᭅ इस संबंध मᱶ ᳰकये गये करार कᳱ ᮧित िविधवत् दािखल करते ᱟए ᮧािधकरण का पूवᭅ-अनुमोदन ᮧा᳙ करᱶगे। ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 23 iii) टाई-अप कᳱ अनुमित केवल एक जीवन बीमाकताᭅ और एक साधारण बीमाकताᭅ अथवा एक ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅ के बीच ही दी जाएगी। इस ᮧकार, एक जीवन बीमाकताᭅ को केवल एक साधारण बीमाकताᭅ अथवा ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅ के साथ एवं िवलोमतः टाई-अप करने कᳱ अनुमित दी जाएगी। iv) इन दो बीमाकताᭅᲐ के बीच ᳰकसी भी सं᭎या मᱶ `कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ' का ᮧवतᭅन ᳰकया जा सकता है। v) बीमा कंपिनयाँ `कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ' के ᮧयोजन के िलए ᳞ ावसाियक संबंध ᭭थािपत करने से पहले उपयुᲦ समुिचत सावधानी बरतᱶगी। बीमाकताᭅᲐ से यह भी ᮧ᭜यािशत है ᳰक वे ᮧ᭭तािवत `कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ' कᳱ ᮧभावी पॉिलसी सᳶवᳲसग के िलए दीघᭅकािलक समझौता रखᱶ। vi) तालमेल कᳱ ᳞ व᭭था (टाई-अप) से अलग हो जाना सामा᭠यतः वांछनीय नहᱭ है। तथािप, अपवादा᭜मक ि᭭थितयᲂ मᱶ जहाँ बीमाकताᭅ सहमित ᭄ापन (एमओयू) से हट जाना चाहते हᱹ, वहाँ वे ᮧािधकरण कᳱ पूवᭅ- अनुमित ᮧा᳙ करᱶगे। vii) पॉिलसी के िविभ᳖ ᭭तरᲂ अथाᭅत् िवᮓय-पूवᭅ ᭭तर और िवᮓयोᱫर ᭭तर पर ᮧभावी पॉिलसी सᳶवᳲसग, ᮧा᳙ ᮧीिमयमᲂ का ᮧेषण, आᳰद के िलए एमओयू के भाग के ᱨप मᱶ बीमा कंपिनयᲂ के बीच सहमित-ᮧा᳙ िविश᳥ समय-सीमाएँ / टनᭅअराउंड समय (टीएटी) होने चािहए। viii) बीमाकताᭅ आईआरडीए (बीमा िव᭄ापन और ᮧकटीकरण) िविनयम, 2000 के अनुसार िव᭄ापन जारी करने कᳱ तारीख से सात ᳰदन के अंदर ᮧािधकरण के पास िव᭄ापनᲂ कᳱ फाइᳲलग सुिनि᳟ त करᱶगे। ix) सामा᭠य कॉरपोरेट एजᱶटᲂ के साथ संयुᲦ िवᮓय िव᭄ापनᲂ के िलए ᮧ᭭तािवत कायᭅिविधयाँ सहमित ᭄ापन (एमओयू) मᱶ शािमल हᲂगी। x) पॉिलसी के िविभ᳖ ᭭तरᲂ, अथाᭅत् ᮧ᭭ताव ᭭तर, पॉिलसी सᳶवᳲसग, ᮧीिमयम संᮕहण ᳞ व᭭था और दावा संबंधी सेवा आᳰद पर ᮧ᭭तािवत कायᭅ-ᮧणाली का िववरण सहमित ᭄ापन (एमओयू) मᱶ समािव᳥ ᳰकया जाएगा। xi) `कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ' कᳱ िवᮓय और पॉिलसी सेवा का समथᭅन करने के िलए ᭭थािपत सूचना ᮧौ᳒ोिगकᳱ ᮧणािलयाँ भी सहमित ᭄ापन (एमओयू) का भाग हᲂगी। xii) ᮧ᭜येक बीमा कंपनी ᳇ारा ᮧदान कᳱ जाने वाली सामा᭠य सेवाᲐ के फल᭭वᱨप ᳞ यᲂ कᳱ ᮧितपूᳶत के संबंध मᱶ करार, सहमित ᭄ापन (एमओयू) मᱶ शािमल ᳰकया जाएगा। xiii) `कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ' के अंतगᭅत अनुमित-ᮧा᳙ िवतरण मा᭟यम वार अिधकतम कमीशन भी िन᳸द᳥ ᳰकया जाएगा। xiv) बीमा अिधिनयम, 1938 कᳱ धारा 64वीबी के उपबंधᲂ के अधीन ᮧीिमयम का संᮕहण ᳰकये जाने के िलए ᮧ᭭तािवत तरीके का िववरण ᳰदया जाएगा। (1) बशतᱷ ᳰक अ᭠य बीमाकताᭅ को ᮧीिमयम के संबंिधत अंश के ᮧेषण के िलए एक बीमाकताᭅ ᳇ारा कॉ᭥बी उ᭜पाद के अंतगᭅत संगृहीत समि᭠वत ᮧीिमयम के संबंध मᱶ यह समझा जाएगा ᳰक उᲦ ᮧीिमयम धारा 64वीबी के अनुपालन मᱶ है तथा बीमाकताᭅᲐ मᱶ से एक बीमाकताᭅ ᳇ारा उपयुᭅᲦ ᮧीिमयम को ᭭वीकार करने के ᳰदनांक और समय से कॉ᭥बी उ᭜पाद के दोनᲂ जीवन बीमा और ᭭ वा᭭᭝य बीमा घटकᲂ के अंतᳶनिहत लाभᲂ के िलए पॉिलसीधारक हकदार है। (2) आगे यह भी शतᭅ होगी ᳰक बीमाकताᭅᲐ मᱶ से एक बीमाकताᭅ ᳇ारा ᮧीिमयम कᳱ ᮧाि᳙ के ᳰदनांक और समय को पॉिलसी के अंतᳶनिहत लाभᲂ कᳱ पाᮢता के िलए गणना मᱶ िलया जाएगा। 24 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] xv) उ᭜पाद के अ᭠य बीमाकताᭅ से संबंिधत ᮧीिमयम के अंश का शीᮖ अंतरण करने के िलए ᭭थािपत कायᭅिविधयᲂ के सहमित ᭄ापन (एमओयू) मᱶ ᮧितᳲबिबत होने कᳱ आव᭫यकता है। (1) बशतᱷ ᳰक जहाँ समय संवेदनशील उ᭜पाद, जैसे यूिनट सहब᳍ जीवन बीमा उ᭜पाद कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ के भाग के ᱨप मᱶ ᮧ᭭तािवत हᱹ, वहाँ जीवन बीमाकताᭅ वतᭅमान िविनयमᲂ का पालन करने के िलए ᮧभावी ᮧᳰᮓयाएँ ᭭थािपत करᱶगे। xvi) त᭜काल (ᳯरयल टाइम) आधार पर पॉिलसी डेटा बेस के आधार पर ᮧीिमयम को अ᳒तन करने के िलए ᭭थािपत पᳯरचालनगत कायᭅिविधयᲂ का भी उ᭨लेख ᳰकया जाएगा। xvii) वतᭅमान िविध, िविनयमᲂ, ᳰदशािनदᱷशᲂ आᳰद के अधीन `कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ' के पॉिलसीधारकᲂ को िलए अ᭠य अंश को जारी रखते ᱟए जोिखम बीमारᭃा के दोनᲂ मᱶ से एक अंश को समा᳙ करने के िलए उपल᭣ध िवक᭨पᲂ का िव᭭तृत िववरण ᳰदया जाएगा। xviii) `कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ' के संबंध मᱶ दोनᲂ बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा जारी ᳰकये जाने वाले ᮧ᭭तािवत िवᮓय सािह᭜य / िवᮓय िनदशᭅन, ᮧ᭭ताव फामᭅ कᳱ ᮧित भी, इस शतᭅ के अधीन ᳰक ये द᭭तावेज फाइल ए᭛ड यूज़ ᮧᳰᮓया अथवा उ᭜पाद फाइᳲलग ᳰदशािनदᱷशᲂ के अंतगᭅत अनुमोᳰदत हᱹ, सहमित ᭄ापन (एमओयू) का भाग बनᱶगी। xix) `कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ' के सामा᭠य िव᭄ापनᲂ के संबंध मᱶ भी, इस शतᭅ के अधीन ᳰक ये `कॉ᭥बी उ᭜पाद' कᳱ िवशेषताᲐ और शतᲄ तक सीिमत हᲂगे, सहमित होगी और सहमित ᭄ापन (एमओयू) का भाग बनेगी। ग. अᮕणी बीमाकताᭅः i. चूँᳰक `कॉ᭥बी उ᭜पाद' का ᮧ᭭ताव करने के संबंध मᱶ दो बीमाकताᭅ संब᳍ हᱹ, अतः इस िवषय मᱶ पार᭭पᳯरक ᱨप से सहमित होनी चािहए ᳰक सहमित-ᮧा᳙ शतᲄ और सरोकारᲂ के साथ िवपणन ᳰकये गये ᮧ᭜येक `कॉ᭥बी उ᭜पाद' के संबंध मᱶ दोनᲂ मᱶ से एक बीमा कंपनी अᮕणी बीमाकताᭅ के ᱨप मᱶ कायᭅ कर सकती है। ii. इस ᮧयोजन के िलए अᮕणी बीमाकताᭅ वह बीमाकताᭅ है जो कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ के िलए अपेिᭃत ᱨप मᱶ िविभ᳖ सेवाएँ ᮧदान करने के िलए एक संपकᭅ िब᭠दु के ᱨप मᱶ पॉिलसी सᳶवᳲसग को सुसा᭟य बनाने मᱶ मह᭜वपूणᭅ भूिमका अदा करने के िलए दोनᲂ बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा पार᭭पᳯरक ᱨप से सहमित-ᮧा᳙ बीमाकताᭅ है। iii. `कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ' कᳱ ᮧभावी पॉिलसी सᳶवᳲसग के िलए भागीदार-बीमा कंपनी कᳱ वतᭅमान पᳯरचालनगत बुिनयादी संरचना पर िनᳶभर रहने कᳱ ᮧᳰᮓया मᱶ अᮕणी बीमाकताᭅ कᳱ भूिमका कम नहᱭ होनी चािहए। iv. दोनᲂ मᱶ से कोई भी बीमाकताᭅ अपनी संबंिधत पॉिलिसयᲂ कᳱ शतᲄ के अनुसार दावᲂ के सᳰᮓय िनपटान कᳱ िज᭥मेदारी और अ᭠य दािय᭜वᲂ से मुᲦ नहᱭ होगा। 4. जोिखम-अंकनः `कॉ᭥बी उ᭜पाद' के अंतगᭅत, जोिखम के संबंिधत अंश का जोिखम-अंकन संबंिधत बीमा कंपिनयᲂ ᳇ारा ᳰकया जाएगा, अथाᭅत् जीवन बीमा जोिखम का जोिखम-अंकन जीवन बीमाकताᭅ ᳇ारा तथा ᭭वा᭭᭝य बीमा अंश का जोिखम-अंकन साधारण अथवा ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅ ᳇ारा ᳰकया जाएगा। 5. फाइल ए᭛ड यूज़ / उ᭜पाद फाइᳲलग ᳰदशािनदᱷशः क. कॉ᭥बी उ᭜पाद के ᱨप मᱶ ᮧ᭭तािवत ᳰकया जाने वाला जीवन बीमा उ᭜पाद और ᭭वा᭭᭝य बीमा उ᭜पाद, जैसी ि᭭थित हो, फाइल ए᭛ड यूज़ ᮧᳰᮓया अथवा उ᭜पाद फाइᳲलग ᳰदशािनदᱷशᲂ के अंतगᭅत पूवᭅ-अनुमोदन ᮧा᳙ होगा। ख. दोनᲂ ᭭वतंᮢ अनुमोᳰदत उ᭜पादᲂ को एक एकल उ᭜पाद के ᱨप मᱶ एकᳱकृत ᳰकया जाएगा तथा एक सामा᭠य ᮩᱹड नाम के साथ फाइल ᳰकया जाएगा। ग. उᲦ एकल उ᭜पाद अनुमोᳰदत उ᭜पादᲂ मᱶ कोई आशोधन ᳰकये िबना ᮧ᭭तािवत ᳰकया जाएगा। ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 25 घ. `कॉ᭥बी उ᭜पाद' को दोनᲂ मᱶ से ᳰकसी भी उ᭜पाद के िलए पहले के अनुमोदन का िवचार ᳰकये िबना उ᭜पाद फाइᳲलग ᳰदशािनदᱷशᲂ के अनुसार अनुमोदन ᮧा᳙ करने के िलए एकᳱकृत ᳰकये जाने के ᭭तर पर फाइल करना होगा। ङ. `कॉ᭥बी उ᭜पाद' फाइᳲलग के िलए ᮧचिलत फाइल ए᭛ड यूज़ ᳰदशािनदᱷशᲂ अथवा उ᭜पाद फाइᳲलग ᳰदशािनदᱷशᲂ एवं समय-समय पर जारी ᳰकये जाने वाले सभी ऐसे ᳰदशािनदᱷशᲂ का पालन ᳰकया जाएगा। च. कॉ᭥बी उ᭜पाद का अनुमोदन ᮧािधकरण ᳇ारा िविन᳸द᳥ उ᭜पाद फाइᳲलग ᳰदशािनदᱷशᲂ के अधीन ᳰकया जाएगा। छ. उ᭜पाद फाइᳲलग ᳰदशािनदᱷशᲂ के अंतगᭅत `कॉ᭥बी उ᭜पाद' के आवेदन मᱶ िन᳜िलिखत को भी िविन᳸द᳥ ᳰकया जाएगाः- i) `कॉ᭥बी उ᭜पाद' के िलए अᮕणी बीमाकताᭅ और कायᭅकलाप संचािलत करने के िलए बीमाकताᭅᲐ के बीच कायᲄ का सीमांकन ii) ᮧीिमयम नोᳯटसᲂ के िनगᭅम के िलए, जहाँ लागू हो, तथा बीमा अिधिनयम, 1938 कᳱ धारा 50 के अनुसार अंितम ᳞ पगमन नोᳯटसᲂ के िलए ᮧ᭭तािवत ᳰᮓयािविध। iii) जहाँ सᳶवᳲसग आव᭫यक ᱨप से मूल बीमाकताᭅ ᳇ारा कᳱ जानी हो, वहाँ अᮕणी बीमाकताᭅ पॉिलसी सᳶवᳲसग मᱶ सहायता करेगा। जहाँ तक पॉिलसीधारक का संबंध है, वहाँ सᳶवᳲसग अनुरोध ᮧा᳙ करने, सेवाएँ पूरी करने और ᮧाि᳙-सूचनाएं जारी करने के िलए अᮕणी बीमाकताᭅ को एकल कᱶᮤीय ᭭थल के ᱨप मᱶ बनाया जाएगा। iv) अᮕणी बीमाकताᭅ को काउंटर पर पॉिलसी सेवा संबंधी अनुरोधᲂ को कायाᭅि᭠वत करने के िलए पॉिलसी डेटाबेस तक सीिमत पᱟँच ᮧदान करने मᱶ, संभा᳞ ता अ᭟ययन, यᳰद कोई हो, के पᳯरणाम। v) दोनᲂ बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा ᳰकये गये लागत लाभ िव᳣ेषण के पᳯरणाम तथा कॉ᭥बी उ᭜पाद मᱶ ᮧीिमयम पर कोई छूट ᮧदान करने कᳱ संभावना। 6. दावᲂ के िनपटान मᱶ अᮕणी बीमाकताᭅ िन᳜िलिखत को सुिनि᳟ त करेगाः- क. दावे के ᮧकार के आधार पर यह सुिनि᳟ त करेगा ᳰक दावᲂ के िनपटान के िलए अ᭠य बीमाकताᭅ भी सᳰᮓय उपाय करेगा। ᳰकसी भी ि᭭थित मᱶ अᮕणी बीमाकताᭅ अ᭠य बीमाकताᭅ कᳱ ओर से दावे के िनपटान कᳱ गारंटी नहᱭ देगा। ख. `कॉ᭥बी उ᭜पाद' के अंतगᭅत एक बीमाकताᭅ ᳇ारा ᭭वीकृत जोिखम अ᭠य बीमा कंपनी के ᳞ वसाय को ᮧभािवत नहᱭ करᱶगे। ग. जहाँ तक `कॉ᭥बी उ᭜पाद' के ᭭वा᭭᭝य अंश का संबंध है, वतᭅमान िविनयम और ᳰदशािनदᱷश लागू हᲂगे। घ. जहाँ पॉिलिसयाँ सीधे ही सᳶवᳲसग के िलए यो᭏य हᱹ, वहाँ अᮕणी बीमाकताᭅ एक सुसा᭟यकारी भूिमका अदा करेगा। ङ. `कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ' के पॉिलसी बांड के समय पर ᮧेषण हेतु ᭭थािपत करने के िलए ᮧ᭭तािवत पᳯरचालनगत ᮧᳰᮓयाएँ। 7. िवतरण मा᭟यम क. `कॉ᭥बी उ᭜पाद' के िवᮓय कᳱ अपेᭃा बीमा एजᱶटᲂ और बीमा म᭟यवᳶतयᲂ के मा᭟यम से कᳱ जा सकती है जो बीमा ᳞ वसाय कᳱ अपेᭃा करने के िलए पाᮢ हᱹ। ख. बीमाकताᭅ यह सुिनि᳟ त करᱶगे ᳰक `कॉ᭥बी उ᭜पाद' का िवपणन उन बीमा म᭟यवᳶतयᲂ ᳇ारा नहᱭ ᳰकया जाएगा जो दोनᲂ मᱶ से ᳰकसी भी बीमाकताᭅ के ᳰकसी भी उ᭜पाद का िवपणन करने के िलए ᮧािधकृत नहᱭ हᱹ। 26 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] ग. सामा᭠य सेवा के᭠ᮤᲂ ᳇ारा िवपणन ᳰकये गये `कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ' के संबंध मᱶ आईआरडीएआई (सामा᭠य सेवा के᭠ᮤᲂ ᳇ारा बीमा सेवाएँ) िविनयम, 2015 का पालन ᳰकया जाएगा। 8. अिधदेशा᭜मक ᭠यूनतम ᮧकटीकरणः क. कॉ᭥बी उ᭜पाद के िलए अिधदेशा᭜मक ᭠यूनतम ᮧकटीकरण िन᳜िलिखत हᲂगेः i) उ᭜पाद "कखग बीमा कंपनी" (साधारण / ᭭टᱹडअलोन ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅ का नाम िविन᳸द᳥ करᱶ) और "चछज बीमा कंपनी" (जीवन बीमाकताᭅ का नाम िविन᳸द᳥ करᱶ) ᳇ारा संयुᲦ ᱨप से ᮧ᭭तािवत है। ii) इस `कॉ᭥बी उ᭜पाद' के जोिखम िभ᳖ हᱹ तथा संबंिधत बीमा कंपिनयᲂ ᳇ारा गृहीत / ᭭वीकृत हᱹ। iii) दावे का िनपटान करने का दािय᭜व संबंिधत बीमाकताᭅᲐ मᱶ िनिहत है अथाᭅत् ᭭वा᭭᭝य बीमा लाभᲂ के िलए "कखग बीमा कंपनी" (साधारण / ᭭टᱹडअलोन ᭭वा᭭᭝य बीमाकताᭅ का नाम िविन᳸द᳥ करᱶ) तथा जीवन बीमा लाभᲂ के िलए "चछज बीमा कंपनी" (जीवन बीमाकताᭅ का नाम िविन᳸द᳥ करᱶ)। iv) कानूनी / अधᭅ-कानूनी िववाद, यᳰद कोई हᲂ, तो उन पर कारᭅवाई संबंिधत लाभᲂ के िलए संबंिधत बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा कᳱ जाएगी। v) संदभाᭅधीन `कॉ᭥बी उ᭜पाद' के पॉिलसीधारक पॉिलसी कᳱ अविध के दौरान पॉिलसी के ᳰकसी भी भाग को जारी रखने तथा अ᭠य भाग को समा᳙ करने के िलए पाᮢ हᱹ। vi) जहाँ ᭭वा᭭᭝य बीमा योजना कᳱ गारंटीकृत नवीकरण यो᭏यता है, वहाँ इस `कॉ᭥बी उ᭜पाद' का ᭭वा᭭᭝य बीमा अंश उस सुिवधा के िलए पाᮢ है। vii) इन `कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ' पर उपल᭣ध ᮧीिमयम भुगतान िवक᭨पᲂ के संबंध मᱶ िविश᳥ ᮧकटीकरण। viii) इन `कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ' के िलए, दावा सᳶवᳲसग सिहत, उपल᭣ध पॉिलसी सᳶवᳲसग सुिवधाᲐ के बारे मᱶ िविश᳥ ᮧकटीकरण। ix) जोिखम के ᭭वा᭭᭝य बीमा अंश के िलए `तृतीय पᭃ ᮧबंधकᲂ (टीपीए)' कᳱ सेवाᲐ, यᳰद उपल᭣ध हᲂ, कᳱ उपल᭣धता के संबंध मᱶ िविश᳥ ᮧकटीकरण। x) इन `कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ' के अंतगᭅत लोकपाल के िववरण सिहत, उपल᭣ध िशकायत िनवारण के िवक᭨पᲂ के संबंध मᱶ िविश᳥ ᮧकटीकरण। xi) पॉिलसी को खरीदने से पहले `कॉ᭥बी उ᭜पाद' के पॉिलसी लाभᲂ और पॉिलसी सेवा संरचना से पᳯरिचत होने के िलए पॉिलसीधारकᲂ को सूिचत करना अपेिᭃत है। ख. `कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ' के पॉिलसी द᭭तावेजᲂ मᱶ ᭠यूनतम ᮧकटीकरणᲂ के ᱨप मᱶ उपयुᭅᲦ िब᭠दु (iii) से (xi) तक िनिहत हᲂगे। ग. भावी ᮕाहक से घोषणा ᮧा᳙ कᳱ जाएगी और ᮧ᭭ताव फामᭅ के साथ संलᲨ कᳱ जाएगी ᳰक उसने ऊपर उि᭨लिखत ᮧकटीकरणᲂ को समझ िलया है। 9. `कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ' के संबंध मᱶ दोनᲂ बीमाकताᭅ बीमा अिधिनयम, 1938 के उपबंधᲂ, उसके अधीन जारी ᳰकये गये िविनयमᲂ तथा अ᭠य ᳰदशािनदᱷशᲂ, पᳯरपᮢᲂ का पालन करᱶगे जो ᮓमशः ᭭वा᭭᭝य बीमा ᳞ वसाय और जीवन बीमा ᳞ वसाय पर लागू हᲂगे। 10. उ᭜पाद वगᭅ के ᳞ ापन मᱶ ᮧगित कᳱ िनगरानी करने के िलए `कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ' का िवपणन करने वाली सभी बीमा कंपिनयाँ ऐसी सूचना ᮧ᭭तुत करᱶगी जो ᳰदशािनदᱷशᲂ के अंतगᭅत समय-समय पर ᮧािधकरण ᳇ारा िविन᳸द᳥ कᳱ जाती है। 11. `कॉ᭥बी उ᭜पाद' ᮧ᭭तािवत करने वाली बीमा कंपिनयᲂ के कायᭅकलापᲂ कᳱ िनगरानी करने के िलए ᮧािधकरण समय- समय पर ऐसी अ᭠य शतᱸ िनधाᭅᳯरत कर सकता है। ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 27 अनुसूची-III आईआरडीएआई (᭭वा᭭᭝य बीमा) िविनयम, 2016 का िविनयम 2(i)(ण) देखᱶ िवषय िजनके संबंध मᱶ ᮧािधकरण इन िविनयमᲂ मᱶ उि᭨लिखत ᱨप मᱶ पᳯरपᮢᲂ, ᳰदशािनदᱷशᲂ अथवा अनुदेशᲂ के िनगᭅम ᳇ारा िविन᳸द᳥ कर सकता हैः 1. िविनयम 2 (i) (छ): ᭭वा᭭᭝य बीमा ᳞ वसाय को समािव᳥ करने वाले उ᭜पाद का िवपणन अथवा ᮧ᭭ताव करने से पहले बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा अनुसरण ᳰकये जाने वाले उ᭜पाद फाइᳲलग ᳰदशािनदᱷश। 2. िविनयम 3 (ख): जीवन बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा ᮧ᭭तािवत वतᭅमान ᭃितपूᳶत आधाᳯरत उ᭜पादᲂ का ᮧ᭜याहार (िवदᮟॉल)। 3. िविनयम (5): ᭭वा᭭᭝य बीमा उ᭜पादᲂ का ᮧ᭜याहार ᮧािधकरण ᳇ारा िविन᳸द᳥ ᳰदशािनदᱷशᲂ के अधीन होगा। 4. िविनयम (7) (क): सामूिहक बीमा संबंधी ᳰदशािनदᱷश। 5. िविनयम (8)(घ): ज᭨दी ᮧवेश, िनरंतर नवीकरण, अनुकूल दावा अनुभव, िनवारक और संपूणᭅ ᭭वा᭭᭝य संबंधी आदतᲂ के िलए पॉिलसीधारकᲂ के िलए ᳞ व᭭थाᲐ अथवा ᮧो᭜साहनᲂ अथवा पुर᭭कार संबंधी मानदंड। 6. िविनयम (9) (ख): ᮧ᭭ताव फामᲄ संबंधी ᳰदशािनदᱷश। 7. िविनयम (10): कᳱमत-िनधाᭅरण संबंधी ᳰदशािनदᱷश। 8. िविनयम (11) (ख): उ᭜पाद फाइᳲलग ᳰदशािनदᱷशᲂ के अधीन ᮧायोिगक उ᭜पादᲂ संबंधी ᳰदशािनदᱷश। 9. िविनयम (20): सभी ᭭वा᭭᭝य बीमा पॉिलिसयᲂ मᱶ ᮧयुᲦ मानक श᭣द। 10. िविनयम (21): `गंभीर अ᭭व᭭थता बीमारᭃा' ᮧदान करने वाली पॉिलिसयᲂ मᱶ सि᭥मिलत श᭣दावली और कायᭅिविधयाँ। 11. िविनयम (22) (i): सामा᭠य ᱨप से अपवᳶजत मदᲂ कᳱ सूची िजनके संबंध मᱶ बीमाकताᭅᲐ ᳇ारा वैकि᭨पक ᱨप से बीमारᭃा ᮧदान कᳱ जाती है। 12. िविनयम (26): ᮕाहक सूचना पᮢक। 13. िविनयम (31) (ख) (iv): नेटवकᭅ ᮧदाताᲐ कᳱ सूची मᱶ से नाम हटाने के संबंध मᱶ ᳰदशािनदᱷश। 14. िविनयम (31) (ग): मानक वा᭍यांश िज᭠हᱶ बीमाकताᭅᲐ, टीपीए और नेटवकᭅ ᮧदाताᲐ के बीच िᮢपᭃीय करार का भाग बनाया जाएगा। 15. िविनयम (31) (ङ): नेटवकᭅ ᮧदाताᲐ के मानक, ᭠यूनतम मानदंड (बᱶचमाकᭅ) और िनयम (ᮧोटोकॉल)। 16. िविनयम (35) (ग): टीपीए, बीमाकताᭅᲐ और नेटवकᭅ ᮧदाताᲐ ᳇ारा पालन ᳰकये जाने वाले डेटा संबंधी िवषय। 17. िविनयम (36): धोखाधिड़यᲂ कᳱ पहचान करने, िनगरानी करने और उ᭠हᱶ कम करने के िलए ᭭थािपत कᳱ जाने वाली ᮧणािलयाँ और कायᭅिविधयाँ। 18. िविनयम (37): ᮧािधकरण को ᮧ᭭तुत कᳱ जाने वाली िववरिणयाँ। 19. िविनयम (10) अनुसूची-II: जीवन ᭡लस ᭭वा᭭᭝य कॉ᭥बी उ᭜पादᲂ संबंधी सूचना। 28 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] INSURANCE REGULATORY AND DEVELOPMENT AUTHORITY OF INDIA NOTIFICATION Hyderabad, the 12th July, 2016 Insurance Regulatory and Development Authority of India (Health Insurance) Regulations, 2016 F. No. IRDAI/Reg/17/129/2016.—In exercise of the powers conferred under Section 114A of the Insurance Act, 1938 and Section 14 read with Section 26 of the IRDA Act, 1999 and in consultation with the Insurance Advisory Committee, the Authority hereby makes the following regulations, namely:- CHAPTER I : GENERAL 1. Short title and commencement. a. These Regulations may be called Insurance Regulatory and Development Authority of India (Health Insurance) Regulations, 2016. b. They shall come into force from the date of their publication in the official Gazette of the Government of India. c. Unless otherwise provided by these Regulations, nothing in these Regulations shall deem to invalidate the Health insurance contracts entered into prior to these Regulations coming into force. d. Unless otherwise mentioned herein, these Regulations are applicable to all registered Life Insurers, General Insurers and Health insurers, conducting health insurance business, as defined under the Act. These Regulations shall also be applicable to all TPAs wherever mentioned. 2. Definitions. (i) In these Regulations, unless the context otherwise requires,-- a. “Act” means the Insurance Act 1938. b. "Health Services Agreement" means an agreement as defined in IRDAI (Third Party Administrators - Health Services) Regulations, 2016. c. “Authority” means the Insurance Regulatory and Development Authority of India established under sub section 1 of section 3 of the IRDA Act 1999. d. “AYUSH Treatment” refers to the medical and / or hospitalization treatments given under ‘Ayurveda, Yoga and Naturopathy, Unani, Siddha and Homeopathy systems. e. “Break in policy” means the period of gap that occurs at the end of the existing policy term, when the premium due for renewal on a given policy is not paid on or before the premium renewal date or within 30 days thereof. f. “Cashless facility” means a facility extended by the insurer or TPA on behalf of the insurer to the insured, where the payments for the costs of treatment undergone by the insured in accordance with the policy terms and conditions, are directly made to the network provider by the insurer to the extent pre-authorization is approved. g. “Product Filing Guidelines” mean the Guidelines specified by the Authority on the procedure to be followed by insurers before marketing or offering a product falling under Health Insurance Business. h. “Health insurance business” means Health insurance business as defined under Section 2(6C) of the Act. i. "Health Services by TPA" means the services specified in Regulation (3) of IRDAI (Third Party Administrators - Health Services) Regulations, 2016. ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 29 j. “Health plus Life Combi Products” mean products which offer the combination of a Life Insurance cover offered by a life insurer and a Health Insurance cover offered by General Insurer or Health Insurer. k. “Network Provider” means network provider as defined in IRDAI (Third Party Administrators - Health Services) Regulations, 2016. l. “Pilot product” means a close-ended product with a policy term of one year that may be offered for sale by General Insurers or Health Insurers for a period not exceeding five years from the date of launch of the product with a view to giving scope to innovation for covering risks that have not been offered hitherto or stand excluded in the extant products. m. “Portability” means the right accorded to an individual health insurance policyholder (including family cover), to transfer the credit gained for pre-existing conditions and time bound exclusions, from one insurer to another or from one plan to another plan of the same insurer. n. “Senior citizen” means any person who has completed sixty or more years of age as on the date of commencement or renewal of a health insurance policy. o. “Specified” means specified by the Authority from time to time, by issue of Circulars, Guidelines or Instructions for the purpose of these regulations on matters listed in Schedule - III or any other matter which is required to be specified by the Authority under these Regulations. p. “Third Party Administrators or TPA’’ means any person who is registered under the IRDAI (Third Party Administrators – Health Services) Regulations,2016 notified by the Authority, and is engaged, for a fee or remuneration by an insurance company, for the purposes of providing health services as defined in those Regulations. (ii). All words or expressions not defined in these Regulations but defined in the Insurance Act 1938 or Insurance Regulatory and Development Authority Act 1999 or Rules or Regulations made thereunder shall have the same meanings respectively assigned to them in those Acts, rules or regulations as amended from time to time. 3. Registration and Scope of Health Insurance Business a. Health Insurance products may be offered only by entities with a valid registration granted to carry on Life Insurance or General Insurance or Health Insurance Business under the Insurance Regulatory and Development Authority (Registration of Indian Insurance Companies) Regulations 2000 as amended from time to time. b. Life Insurers may offer long term Individual Health Insurance products i.e., for term of 5 years or more, but the premium for such products shall remain unchanged for at least a period of every block of three years, thereafter the premium may be reviewed and modified as necessary. Provided that a life insurer may not offer indemnity based products either Individual or Group. All existing indemnity based products offered by life insurers shall be withdrawn as specified under these Regulations. Provided also that no single premium health insurance product shall be offered under Unit Linked platform. c. General Insurers and Health Insurers may offer individual health products with a minimum tenure of one year and a maximum tenure of three years, provided that the premium remains unchanged for the tenure. d. Group Health Policies may be offered by any insurer for a term of one year except credit linked products where the term can be extended up to the loan period not exceeding five years. 30 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] Provided General Insurers and Health Insurers may also offer Credit Linked Group Personal Accident policies for a term extended upto the loan period not exceeding five years. Provided further, notwithstanding the provisions of Regulation 4 (b) of these Regulations, Life Insurers may offer Group Health Insurance Policies as specified in Regulation (3) (d). e. Group Personal Accident Policies may be offered by General Insurers and Health insurers with term less than one year also to provide coverage to specific events. Other Insurance Products offering Travel Cover and Individual Personal Accident Cover may also be offered for a period less than one year. f. Overseas or Domestic Travel Insurance policies may only be offered by General Insurers and Health Insurers , either as a standalone product or as an add-on cover to a health or personal accident policy. Chapter II: Provisions relating to Health Insurance products 4. Product Filing Procedure for health insurance products a. No insurance product of a Life Insurer, General Insurer and Health Insurer under Health Insurance Business and any revision or modification thereon shall be marketed or offered by any insurer unless it is filed with the Authority as per the Product Filing Guidelines and duly disposed of by the Authority as provided therein. b. Health Insurance products of Life Insurers shall also be subject to the provisions specifically provided for health products in the following Regulations as modified from time to time: 1. IRDA (Linked Insurance Products) Regulations, 2013. 2. IRDA ( Non-linked Insurance Products) Regulations, 2013 5. Withdrawal of Health Insurance Product i. Withdrawal of a health insurance product by Life Insurers, General Insurers and Health Insurers shall be subject to the Guidelines specified by the Authority. ii. With regard to specific withdrawal of indemnity based health products offered by life insurers pursuant to the provisions of Regulation 3 (b) of these Regulations, the product shall be closed by giving a prospective date of closure not later than three months from the date of notification of these Regulations. For existing policyholders, the policy shall continue until the expiry of the respective policy term. 6. Review of Health Insurance Products (i) All particulars of any health insurance product of Life Insurers, General Insurers and Health Insurers shall, after introduction, revision or modification be reviewed by the Appointed Actuary at least once a year. If the product is found to be financially unviable, or is deficient the Appointed Actuary may revise the product appropriately and apply for revision under Product Filing Guidelines subject to the provisions of Regulation 10 of these Regulations. 7. Group Insurance a. No Group Health Insurance Policy shall be issued by any Insurer where a Group is formed with the main purpose of availing itself of insurance. There shall be a clearly evident relationship as specified by the Authority from time to time between the members of the group and the group policy holder.. The Group shall have a size as determined by the Insurer which shall be applicable for all its group policies, subject to a minimum of 7, to be eligible for issuance of a Group Insurance Policy. Further, Insurer shall follow the Guidelines specified by the Authority on Group Insurance, from time to time. 8. Underwriting a. All Life Insurers, General Insurers and Health Insurers shall evolve a Health Insurance Underwriting ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 31 Policy which shall be approved by the Board of the Company. Every Insurer shall also put in place measures for periodical review of the underwriting policy in tune with the changes affecting the medical field and health insurance business. b. The underwriting policy shall also cover the approach and aspects relating to offering health insurance coverage not only to standard lives but also to sub-standard lives. It shall have in place various objective underwriting parameters to differentiate the various classes of risks being accepted in accordance with the respective risk categorisation. c. Any proposal for health insurance may be accepted as proposed or on modified terms or denied wholly based on the Board approved underwriting policy. A denial of a proposal shall be communicated to the prospect in writing, by recording the reasons for denial. Provided, the denial of the coverage shall be the last resort that an insurer may consider. d. General Insurers and Health Insurers may devise mechanisms or incentives to reward policyholders for early entry, continued renewals (wherever applicable), favourable claims experience, preventive and wellness habits and disclose upfront such mechanism or incentives in the prospectus and the policy document, by complying with the norms specified under Product Filing Procedure Guidelines. Provided that what is proposed to be covered as part of wellness habits and preventive habits be clearly defined in each and every product. Provided further that no discount shall be offered on any third party service or merchandise. However, discounts in premium or discounts and/or benefits on diagnostic or pharmaceuticals or consultation services of providers in the network are permitted. 9. Proposal Form: a. Every Life Insurer, General Insurer and Health Insurer shall devise a proposal form to be submitted by a proposer seeking a health insurance policy. Such form should capture all the information necessary to underwrite a proposal in accordance with the stated Underwriting Policy of the Company. b. Information collected from the proposal form during the course of solicitation of an insurance policy or issuance of an insurance policy shall not be parted with to any third party, except with the statutory authorities in accordance with the existing statutory laws or in accordance to the instructions issued by the Authority or for the purpose of underwriting the policy of the same individual or claim settlement. No Insurer shall insert any clauses or conditions in the proposal forms, express or implied thereby obligating the prospect to part with the information pertaining to his/her proposal. Notwithstanding the above provisions, all Insurers shall comply with the applicable provisions of the Law, other applicable Regulations as well as Guidelines specified by the Authority while designing the proposal forms. 10. Principles of Pricing of Health Insurance Products offered by Life, General and Health Insurers: a. Insurers shall ensure that the premium for a health insurance policy shall be based on, i. Age: for individual policies and group policies. ii. Other relevant risk factors as applicable b. For provision of cover under family floater, the impact of the multiple incidence of rates of all family members proposed to be covered shall be considered. c. The premiums filed shall ordinarily be not changed for a period of three years after a product has been cleared in accordance to the product filing guidelines specified by the Authority. Thereafter the insurer may revise the premium rates depending on the experience subject to (d) (e) and (f) hereunder. However, such revised rates shall not be changed for a further period of at least one year from the date of launching the revision. 32 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] d. The policy premium rate shall be unchanged i. for all group products for the term of the policy. ii. for all individual and family floater products, other than travel insurance products offered by general insurers and health insurers, for at least: 1. a period of one year in case of one year renewable policies and 2. the period stipulated in 3(c) herein in case of the rest. iii. In case of individual health products offered by life insurers, every block of three years as stipulated in Regulation (3) (b). e. Subject to Regulation (3) (b), changes in rates will be applicable from the date of approval by the Authority and shall be applied only prospectively thereafter for new policies and from the date of renewal for the existing policies. f. Notwithstanding the above provisions, all Insurers shall comply with the Guidelines specified by the Authority while pricing the products. Chapter III: General Provisions relating to Health Insurance 11. Designing of Health Insurance Policies a. Subject to Regulation 3 as applicable, Health insurance product may be designed to offer various covers; i. For specific age or gender groups ii. For different age groups iii. For treatment in all hospitals throughout the country, provided the hospitals comply with the definition specified iv. For treatment in specific hospitals only, provided the morbidity rates used are representative v. For treatment in specific geographies only, provided the morbidity rates used are representative Provided, such specifications are disclosed clearly upfront in the product prospectus, documents and during sale process. And provided that no insurer shall offer any benefit or service without any insurance element. b. In order to facilitate offering of innovative covers by insurers, ‘Pilot products’ may be designed and filed for approval of the Authority in accordance with the Product Filing Guidelines specified by the Authority. Pilot products referred herein can be offered only by General Insurers and Health Insurers for policy tenure of one year. Every Pilot product may be offered upto a period not exceeding 5 years. After 5 years of launch of the pilot product, the product needs to get converted into a regular product or based on valid reasons may be withdrawn subject to the insured being given an option to migrate to another product subject to portability conditions. The Authority may specify guidelines for Pilot Products from time to time. Where a pilot product gets converted into a regular product, any exception made in these Regulations for pilot products shall no longer apply and the insurer shall ensure compliance with all the provisions of these Regulations. c. Insurer shall not compel the insured to migrate to other health insurance products. In case of migration from a withdrawn product , the insurer shall offer the policyholder an alternative available product subject to portability conditions. d. Insurers shall ensure adequate dissemination of product information on all their health insurance products on their websites. This information shall include a description of the product, copies of the ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 33 prospectus as approved under the Product Filing Guidelines, proposal form, policy document wordings and premium rates inclusive and exclusive of Service Tax as applicable. 12. Entry and Exit Age i. Except as provided for in regulation 17(i), all health insurance policies shall ordinarily provide for an entry age of at least up to 65 years ii. Except travel insurance products, personal accident products and Pilot Products referred to in Regulation 2(i)(l) herein, once a proposal is accepted and a policy is issued which is thereafter renewed periodically without any break, further renewal shall not be denied on grounds of the age of the insured. 13. Renewal of Health Policies issued by General Insurers and Health Insurers (not applicable for travel and personal accident policies) i. A health insurance policy shall ordinarily be renewable except on grounds of fraud, moral hazard or misrepresentation or non-cooperation by the insured, provided the policy is not withdrawn. ii. An insurer shall not deny the renewal of a health insurance policy on the ground that the insured had made a claim or claims in the preceding policy years, except for benefit based policies where the policy terminates following payment of the benefit covered under the policy like critical illness policy. iii. The insurer shall provide for a mechanism to condone a delay in renewal up to 30 days from the due date of renewal without deeming such condonation as a break in policy. However coverage need not be available for such period. iv. The promotion material and the policy document shall explicitly state the conditions under which a policy terminates, such as on the payment of the benefit in case of critical illness benefits policies. 14. Free Look Period (i) All new individual health insurance policies issued by Life Insurers, General Insurers and Health Insurers, except those with tenure of less than a year shall have a free look period. The free look period shall be applicable at the inception of the policy and (1) The insured will be allowed a period of at least 15 days from the date of receipt of the policy to review the terms and conditions of the policy and to return the same if not acceptable. (2) If the insured has not made any claim during the free look period, the insured shall be entitled to— (a) A refund of the premium paid less any expenses incurred by the insurer on medical examination of the insured persons and the stamp duty charges or; (b) where the risk has already commenced and the option of return of the policy is exercised by the policyholder, a deduction towards the proportionate risk premium for period on cover or; (c) Where only a part of the insurance coverage has commenced, such proportionate premium commensurate with the insurance coverage during such period; (d) In respect of unit linked policy, in addition to the above deductions, the insurer shall also be entitled to repurchase the unit at the price of the units as on the date of the return of the policy. 15. Manner of treating Cost of pre-insurance health check up by Life, General and Health Insurers: i. The cost of any pre-insurance medical examination shall generally form part of the expenses allowed in arriving at the premium. However in case of products with term of one year and less, if such cost is to be incurred by the insured, not less than 50% of such cost shall be borne by the insurer once the proposal is accepted, except in travel insurance policies. 34 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] ii. Insurers shall maintain a list of medical examiners and institutions where such pre-insurance medical examination may be conducted whose reports will be accepted by them. Details of fee payable shall be made available to the prospective policyholder at the time of pre-insurance medical examination on demand. 16. Cumulative bonus i. Cumulative bonuses offered under policies, shall be stated explicitly in the prospectus and the policy document. ii. If a claim is made in any particular year, the cumulative bonus accrued may be reduced at the same rate at which it has accrued; 17. Migration of health insurance policy (not applicable for Travel and Personal Accident policies) i. General Insurers and Health Insurers offering health covers specific to age groups such as maternity covers, children under family floater policies, students etc, shall offer an option to migrate to a suitable alternative available health insurance policy at the end of the specific exit age or at the time of withdrawal of the policy at the option exercised by the said lives by allowing suitable credits for all the previous policy years, provided the policy has been maintained without a break. ii. Pilot products offered by general insurers and health insurers, may be guided by Regulation 11(b). iii. All health insurance policies issued by General and Health Insurers shall allow the portability of any policy in accordance with Schedule -1 of these Regulations. 18. AYUSH Coverage: a. General Insurers and Health Insurers may endeavour to provide coverage for one or more systems covered under ‘AYUSH treatment’ provided the treatment has been undergone in a government hospital or in any institute recognized by government and/or accredited by Quality Council of India or National Accreditation Board on Health. 19. Wellness and Preventive aspects: While wellness and preventive elements as part of product design is encouraged, no policy of insurance shall promote or offer the products and services of third parties who are not Network Providers. Insurers shall neither offer any discounts to the policyholders, in any form, on the products of the third parties either as part of policy contract or otherwise. i.However, Insurers may endeavour promoting wellness amongst policyholders of health insurance by offering the following health specific services offered by Network Providers, 1. outpatient consultations or treatments or 2. Pharmaceuticals or 3. Health check-ups including discounts on all the above at specific Network Providers. ii. Insurers may also endeavour to put in place procedures for offering discounts on premiums on renewals based on the fitness and wellness criteria stipulated and disclosed. Provided further the costs towards the above services are factored into the pricing of the underlying Health Insurance Product. ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 35 20. Standard Definition of terms in health insurance policies (not applicable for Personal Accident and Travel policies) i. Phrases and terms used in all health insurance policies issued by Life Insurers, General Insurers and Health Insurers shall carry the meaning attached to them as specified in ‘Standard Definitions’, if any, issued by the Authority from time to time, through Guidelines. 21. Standard Nomenclature and Procedures for Critical Illnesses (not applicable for Personal Accident and travel policies) i. The nomenclature and procedures incorporated into policies offering ‘critical illness cover’ shall be as specified by the Authority from time to time through Guidelines. 22. Optional Coverage for Certain Items (applicable to General Insurers and Health Insurers) i. List of Generally Excluded Items that may be optionally covered by the Insurers may be specified by the Authority from time to time through Guidelines. a) In respect of hospitalisation indemnity policies that exclude certain standard items, Insurers shall ensure that these are mentioned in the product filing when made under the Product Filing Guidelines. b) Product wise specific list of excluded items shall be disclosed in the website of insurers and a reference shall be made in the prospectus and policy wordings of the respective products about such excluded items and the availability of the details on the website along with the address of website. c) Insurers shall supply the policyholders on demand a copy of such excluded list of the concerned product if the same is not incorporated in the policy document. d) Insurers may offer cover for these items and mention it clearly in the policy. 23. Special Provisions for Senior Citizens i. The premium charged for health insurance products offered by Life Insurers, General Insurers and Health Insurers to senior citizens shall be fair, justified, transparent and duly disclosed upfront. The insured shall be informed in writing of any underwriting loading charged as filed and approved under the Product Filing Guidelines over and above the premium and specific consent of the policyholder for such loadings shall be obtained before issuance of a policy. ii. All Life Insurers, General Insurers and Health insurers and TPAs, as the case may be, shall establish a separate channel to address the health insurance related claims and grievances of senior citizens. 24. Multiple Policies i. In case of multiple policies which provide fixed benefits, on the occurrence of the insured event in accordance with the terms and conditions of the policies, each insurer shall make the claim payments independent of payments received under other similar polices. ii. If two or more policies are taken by an insured during a period from one or more insurers to indemnify treatment costs, the policyholder shall have the right to require a settlement of his/her claim in terms of any of his/her policies. 1. In all such cases the insurer who has issued the chosen policy shall be obliged to settle the claim as long as the claim is within the limits of and according to the terms of the chosen policy. 2. Claims under other policy/ies may be made after exhaustion of Sum Insured in the earlier chosen policy / policies 36 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] 3. If the amount to be claimed exceeds the sum insured under a single policy after considering the deductibles or co-pay, the policyholder shall have the right to choose insurers from whom he/she wants to claim the balance amount. 4. Where an insured has policies from more than one insurer to cover the same risk on indemnity basis, the insured shall only be indemnified the hospitalization costs in accordance with the terms and conditions of the chosen policy. 25. Loadings on Renewals: i. For Individual products, the loadings on renewal shall be in terms of increase or decrease in premiums offered for the entire portfolio and shall not be based on any individual policy claim experience. ii. The discounts and loadings offered shall: 1. not be at the discretion of the insurer; 2. be based on an objective criteria; 3. be disclosed upfront in the prospectus and policy document along with the objective criteria, and shall be as approved under the Product Filing Guidelines iii. No Insurer shall resort to fresh underwriting by calling for medical examination, fresh proposal form etc. at renewal stage where there is no change in Sum Insured offered. Provided that where there is an improvement in the risk profile, the Insurer may endeavour to recognise that for removal of loadings at the point of renewal. Chapter IV: Administration of Health Insurance Policies Every Life Insurer, General Insurer and Health Insurer shall ensure the following, as may be applicable: 26. Protection of Policyholders’ Interest: Every insured shall be provided with a Customer Information Sheet as specified by the Authority in the relevant Guidelines. The insurer shall establish necessary systems, procedures, offices and infrastructure to enable efficient issuance of pre-authorisations on a 24 hour basis and for prompt settlement of claims and grievances. 27. Settlement/Rejection of claim by insurer: i. An insurer shall settle or reject a claim, as may be the case, within thirty days of the receipt of the last ‘necessary’ document. ii. Except in cases where a fraud is suspected, ordinarily no document not listed in the policy terms and conditions shall be deemed ‘necessary’. The insurer shall ensure that all the documents required for claims processing are called for at one time and that the documents are not called for in a piece-meal manner. iii. The information that the insurer has captured in the proposal form at the time of accepting the proposal, the terms & conditions offered under the policy, the medical history as revealed by earlier claims, if any, and the prior claims experience shall all be maintained by the insurer as an electronic record and shall not be called for again from the policyholder/insured at the time of subsequent claim settlements. iv. Insurer may stipulate a period within which all necessary claim documents should be furnished by the policyholder/insured to make a claim. However, claims filed even beyond such period should be considered if there are valid reasons for any delay. v. Every Insurance Claim shall be disposed of in accordance to the Terms and Conditions of the policy ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 37 contract and the extant Regulations governing the settlement of Claims. No Claim shall be closed in the books of the Insurers. 28. Minimum Disclosures in Policy Document: In addition to the requirements stipulated in IRDA (Protection of Policyholders’ Interest) Regulations, 2002 as amended from time to time the policy document shall contain: i. List of disclosures required as per this regulation. ii. Procedure for claims submission, time lines and possible course of action, if time lines for claim submission are not adhered to along with all the claims documents required for claim processing. iii. Sub-limits applicable on any of the covers offered in the health insurance product and the impact of such sub-limits on other covers provided in the product, if any, shall be clearly spelt out. iv. Penal interest provision shall invariably be incorporated in the policy document as per Regulation 9(6) of IRDA (Protection of Policyholders’ Interests) Regulations, 2002 as modified from time to time. v. The TPA(s) details, if any along with the complete address and contact numbers shall be attached to the policy document. It shall also be mentioned that the updated list of the TPAs will be available in the website of the Insurers. 29. Other Disclosures: i. Every Insurer shall disclose product-wise or location or geography-wise particulars of the TPAs that are engaged for rendering health services in their respective website, and these details shall be updated whenever there is a change. ii. Product-wise cashless services offered shall be clearly explained in the website of the respective Insurers. iii. In case of Pilot Products referred under Regulation (2)(i)(l) above, in addition to all the extant disclosure norms applicable to insurance advertisements, all the sales and publicity material pertaining to the ‘Pilot products’ shall disclose the following: 1. The product offered is a pilot product and that it is a close-ended one. 2. The product may be discontinued from the date of dd/mm/yyyy (to specify the maximum date on which the product be either withdrawn or converted into a regular product) or may be continued as a regular product. 3. In the event of the discontinuation of the Pilot product, the Insured would be provided the option of migration as per the extant applicable provisions. 4. The product shall carry a tag line of “PILOT PRODUCT” to demonstrate that the Health Insurance product promoted is a Pilot product. iv. Insurer shall keep the insured informed of the list of Network Providers and display the same on their website. Such list shall be displayed geography wise and updated as and when there is any change in the Network providers. 30. Administration of Health Policies a. Subject to the terms of a policy, General Insurers and Health insurers shall extend to all policy holders a cashless facility for treatment at specific establishments or the reimbursement of the costs of medical and health treatments or services availed at any medical establishment. 38 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] b. Cashless facility shall be offered only at establishments which have entered into an Agreement with the insurer to extend such services. Such establishments will be termed as Network Providers. c. Reimbursement shall be allowed at any medical establishment. All such establishments must be licensed or registered as may be required by any Local, State or National Law as applicable. d. The administration of all health plus life-combi products shall be in accordance with the provisions of Schedule II of this Regulation. e. Except in emergencies a cashless facility may require a Pre-Authorisation to be issued by the Insurer or an appointed TPA to the Network Provider where the treatment is to be undergone. The Authority may prescribe a Standard Pre-Authorisation form and standard reimbursement claims forms which shall be used for this purpose, as applicable. f. To avail the benefit of cashless facility, insurers shall issue an Identification Card to the insured within 15 days from the date of issuance of a policy, either through a TPA or directly. Provided where there is no mention of the expiry date on the card, the Insurer may provide a permanent card which is valid as long as the policy is renewed with the company. g. The identification card shall, at the minimum, carry details of the policyholder and the logo of the insurer. Insurers shall endeavour to issue Smart Cards with features such as cards with Quick Response Code, Magnetic reader to enable the TPAs and Network Providers offer health services seamlessly. h. Where a policyholder has been issued a pre-authorisation for the conduct of a given procedure in a given hospital or if the policyholder is already undergoing such treatment at a hospital, and such hospital is proposed to be removed from the list of Network Provider before the final settlement of the claim, then insurers shall provide the benefits of cashless facility to such policy holder as if such hospital continues to be on the Network Provider list. i. An insurance company may enter into an arrangement with other insurance companies for sharing of Network Providers, transfer of claim and transactional data arising in areas beyond their service. 31. Health Services Agreements: a. Insurance companies may offer policies providing cashless services to the policyholders provided: i. The services are offered through network providers who have been enlisted to provide medical services under a direct written agreement with the insurer where there is a direct arrangement or by a tripartite agreement amongst health services provider, the TPA and the insurer where it is through a TPA. Where an insurer wishes to utilise the services of a TPA, it shall ensure that the written agreement is entered into for defined services with a TPA holding a valid Certificate of Registration issued in accordance with the IRDAI (Third Party Administrators – Health Services) Regulations, 2016 as may be amended from time to time. b. The Agreements which shall be entered into between / amongst insurers, network providers or TPAs shall cover the following amongst others: i. The tariff applicable with respect to various kinds of healthcare services being provided by the network provider. ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 39 ii. A clause empowering the insurer to cancel or modify the agreement in case of any fraud, misrepresentation, inadequacy of service or other non-compliance or default on the part of TPA or network provider;. iii. A standard clause as may be agreed upon providing for continuance of services by a network provider to the insurance company if the TPA is changed or the agreement with TPA is terminated. iv. A clause providing for opting out of network provider from a given TPA or disempanelment of a network provider by a TPA subject to Guidelines specified by the Authority, if any, for reasons of inadequacy of service rendered by the TPA to the network provider. v. A clause specifically fixing the onus on the Insurer to deny or repudiate a claim vi. A clause enabling insurer to inspect the premises of the Network Provider at any time without prior intimation. c. Insurers and TPAs shall comply with standard clauses to be incorporated in all such agreements as specified by the Authority by way of guidelines. d. The insurance company shall endeavour to enter into Agreements with adequate number of both public and private sector network providers across the geographical spread. The copy of the agreement shall be maintained by the Insurer for a period of not less than five years from the date of the expiry or termination of the agreement. e. The Authority may specify, through Guidelines, certain standards, benchmarks and protocols for Network Providers from time to time. The Insurers and TPAs shall ensure that only those Providers who meet with such standards, benchmarks and protocols are enrolled into the network. 32. Payments to Network Providers and Settlement of Claims of Policyholders: a. For the purpose of claim settlement, insurer shall make direct payments to the Network provider and to the policyholders by integrating their banking system platform with the Network Provider or the policyholder, as the case may be. Provided that, if a claimant opts for payment through a cheque or Demand Draft, the insurer shall not deny such request. 33. Engagement of Services of TPAs by Insurers in relation to Health Insurance Policies a. Every Insurer shall provide detailed product wise guidelines to TPAs for handling of claims i.e. claim admissions and assessments. The guidelines shall articulate the payments / benefits allowed or disallowed under various products that are being serviced by the TPAs. While prescribing such guidelines the Insurers shall also prescribe the capacity requirements, internal control procedures to be put in place by the TPA under the agreement for rendering the services under such product. b. Detailed Claim Guidelines: Every Insurer shall issue detailed product specific claim guidelines to TPAs c. Insurers shall ensure that the TPAs are not carrying out the following activities as part of the agreement i. Claim rejections/repudiations with respect to the health insurance policies; ii. Payments to the policyholders, claimants or the network providers; iii. Any services directly to the policyholder or insured or to any other person unless such service is in accordance with the terms and conditions of the Agreement entered into with the insurer and complies with the IRDAI (TPA-Health Services) Regulations, 2016. 40 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] d. Settlement and Denial of Claims: i. Insurers and/or TPAs, as may be applicable, shall endeavour to collect documents for processing claims for disposal electronically. Claims that are being settled shall be done through e-payments by the insurers. ii. Where claims are directly handled by the Insurers, the provisions of Regulation (21) (3) (c) (i) of IRDAI (TPA-Health Services) Regulations, 2016 shall be complied in the correspondence to the policyholder with respect to settlement of the claims iii. The insurer shall be responsible for proper and prompt service to the policyholders at all times. iv. Where a claim is denied or repudiated, the communication about the denial or the repudiation shall be made only by the Insurer by specifically stating the reasons for the denial or repudiation, while necessarily referring to the corresponding policy conditions. The insurer shall also furnish the grievance redressal procedures available with the Insurance Company and with the Insurance Ombudsman along with the detailed addresses of the respective offices. e. More than one TPA may be engaged by an insurance company. 34. Change of TPAs by Insurers for servicing of Health Insurance Policies a. Where there is a change in the TPA, insurers shall communicate to the policyholders 30 days before giving effect to the change. b. The contact details like helpline numbers, addresses, etc. of the new TPA shall be immediately made available to all the policyholders in case of change of TPA. c. The insurers shall take over all the data in respect of the policies serviced by the earlier TPA within thirty days from the cessation of the services of the TPA and make sure that the same is transferred seamlessly to the newly assigned TPA, if any. No inconvenience or hardship shall be caused to the policyholders as a result of the change. In this regard, the following aspects shall receive special attention: i. Status of cases where pre-authorization has already been issued by existing TPA. ii. Status of cases where claim documents have been submitted to the existing TPA for processing. iii. Status of claims where processing has been completed by the TPA and payment is pending with the insurer. 35. Data and related issues: a. The TPA and the insurer shall establish a seamless flow of data transfer for all the claims. Towards this purpose the entities referred herein shall endeavour electronic flow of the data. b. The respective claim settlement files shall be handed over to the insurer within 15 days thereof. c. Authority may require Insurers, TPAs and Network Providers, to comply with data related matters as specified in the Guidelines that may be issued separately. 36. Systems to be in place to mitigate Frauds: Insurers and TPAs should put in place systems and procedures to identify, monitor and mitigate frauds and also follow Guidelines, if any, specified by the Authority from time to time in this regard. ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 41 Chapter V: Submission of Returns to the Authority 37. Submission of Returns to the Authority All insurance companies carrying on health insurance business shall furnish Returns to the Authority as may be specified by the Authority vide Guidelines. Chapter VI: Repeal and Savings and Removal of Difficulties 38. Repeal and Savings: a. These Regulations supersede Insurance Regulatory and Development Authority (Health Insurance) Regulations 2013 and Insurance Regulatory and Development Authority (Health Insurance) (First Amendment) Regulations, 2014. 39. Removal of difficulties In order to remove any difficulties in the application or interpretation of these regulations, the Chairperson of the Authority may issue clarifications, directions and guidelines in the form of circulars. T. S. VIJAYAN, Chairman [ADVT. III /4/Exty/161/16] Schedule-I Portability of Health Insurance Policies offered by General Insurers and Health Insurers 1. A policyholder desirous of porting his/her policy to another insurance company shall apply to such insurance company to port the entire policy along with all the members of the family, if any, at least 45 days before, but not earlier than 60 days from the premium renewal date of his/her existing policy. 2. Insurer may not be liable to offer portability if policyholder (a) fails to approach the new insurer at least 45 days before the premium renewal date, or (b) approaches the new Insurer more than 60 days prior to the premium renewal date. 3. Portability shall be opted for by the policyholder only as stated in (1) above and not during the currency of the policy. 4. In case insurer is willing to consider the proposal for portability even if the policyholder fails to approach insurer at least 45 days before the renewal date, it is free to do so. 5. Where the outcome of acceptance of portability is still awaited from the new insurer on the date of renewal a. the existing policy shall be allowed to be extended, if requested for by the policyholder, for a short period of not less than one month by accepting a pro- rata premium for such short period and b. existing insurer shall not cancel existing policy until such time a confirmed policy from new insurer is received or there is a specific written request of the insured c. the new insurer, in all such cases, shall reckon the date of the commencement of risk to match with the date of expiry of the short period policy issued based on the request of the policyholder. If for any reason the insured intends to continue the policy before the expiry of the policy or before the expiry of the short-period policy referred to under Clause (5) (a) above, with the existing insurer, it shall be allowed to continue by charging regular premium and without imposing any new condition. 6. In case the policyholder has opted as in Clause (5) (a), and there is a claim, the existing insurer 42 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] may charge the balance premium for remaining part of the policy year provided the claims are accepted by the existing insurer. In such cases, policyholder shall be liable to pay the premium for the balance period and continue with the existing insurer for that policy year. 7. On receipt of intimation referred under Clause (1) above, the insurance company shall furnish the applicant, the Portability Form as set out in Annexure-I to these guidelines together with a proposal form and relevant product literature on various health insurance products which could be offered. 8. The policyholder shall fill in the portability form along with proposal form and submit the same to the insurance company. 9. On receipt of the Portability Form, the insurance company shall seek the necessary details of medical history and claim history of the concerned policyholder from the existing insurance company. This shall be done through the web portal of the IRDAI. 10. The existing insurer, on receiving such a request on portability shall furnish the requisite data for porting insurance policies in the prescribed format in the web portal of IRDAI within 7 working days of the receipt of the request. 11. In case the existing insurer fails to provide the requisite data in the data format to the new insurance company within the stipulated time frame, it shall be viewed as violation of directions issued by the IRDAI and the insurer shall be subject to penal provisions under the Insurance Act, 1938. 12. On receipt of the data from the existing insurance company, the new insurance company may underwrite the proposal and convey its decision to the policyholder in accordance with the Regulation 4 (6) of the IRDA (Protection of Policyholders’ interest) Regulations, 2002. 13. If, on receipt of data within the above time frame, the insurance company does not communicate its decision to the requesting policyholder within 15 days in accordance with its underwriting policy as filed by the company with the Authority, the insurance company shall not have any right to reject such proposal and shall accept the proposal. 14. In order to accept a policy which is being ported in, the insurer shall not levy any additional loading or charges exclusively for the purpose of porting. 15. No commission shall be payable to any intermediary on the acceptance of a ported policy. 16. Portability shall be allowed in the following cases: a. All individual health insurance policies issued by General Insurers and Health Insurers including family floater policies. b. Individual members, including the family members covered under any group health insurance policy of a General Insurer or Health Insurer shall have the right to migrate from such a group policy to an individual health insurance policy or a family floater policy with the same insurer. Thereafter, he/she shall be accorded the right mentioned in 1 above. 17. For any health insurance policy, waiting period with respect to pre-existing diseases and time bound exclusions shall be taken into account as follows:- S. No No of years of continuous insurance cover with previous insurer(s) Waiting period to be served with new insurer in number of days/years YY Days 1 Year 2 years 3 years 4 years I. XX Days at inception (XX-no of days as per the policy document) (YY-XX) Days N/A N/A N/A N/A ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 43 II. For 1 year period exclusion: 1 year N/A Nil 1 Year 2 Years 3 Years III. For 2 year period exclusion: 1 year N/A Nil 1 Year 2 Years 3 Years 2 years N/A Nil Nil 1 Year 2 Years IV. For 3 year period exclusion: 1 year N/A Nil 1 Year 2 Years 3 Years 2 years N/A Nil Nil 1 Year 2 Years 3 years N/A Nil Nil Nil 1 Year V. For 4 year period exclusion: 1 year N/A Nil 1 Year 2 Years 3 Years 2 years N/A Nil Nil 1 Year 2 Years 3 years N/A Nil Nil Nil 1 Year 4 years N/A Nil Nil Nil Nil Note 1: In case the waiting period for a certain disease or treatment in the new policy is longer than that in the earlier policy for the same disease or treatment, the additional waiting period should be clearly explained to the incoming policy holder in the portability form to be submitted by the porting policyholder. Note 2: For group health insurance policies, the individual members shall be given credit as per the table above based on the number of years of continuous insurance cover, irrespective of, whether the previous policy had any pre-existing disease exclusion/time bound exclusions. 18. The portability shall be applicable to the sum insured under the previous policy and also to an enhanced sum insured, if requested for by the insured, to the extent of cumulative bonus acquired from the previous insurer(s) under the previous policies. For e.g. - If a person had a SI of Rs. 2 lakhs and accrued bonus of Rs. 50, 000 with insurer A; when he shifts to insurer B and the proposal is accepted, insurer B has to offer him SI of Rs. 2.50 lakhs by charging the premium applicable for Rs. 2.50 lakhs. If insurer B has no product for Rs. 2.50 lakhs, insurer B would offer the nearest higher slab say Rs. 3 lakhs to insured by charging premium applicable for Rs. 3 lakhs SI. However, portability would be available only up to Rs. 2.50 lakhs. 19. Insurers shall clearly draw the attention of the policyholder in the policy contract and the promotional material like prospectus, sales literature or any other documents in any form whatsoever, that: a. all health insurance policies are portable; b. policyholder should initiate action to approach another insurer to take advantage of portability well before the renewal date to avoid any break in the policy coverage due to delay in acceptance of the proposal by the other insurer. 44 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] Annexure-I Portability Form PART-I 1) Name of the Policyholder / insured (s) 2) Date of Birth/Age 3) Address of the policyholder/insured 4) Details of existing insurer i. Name of the product ii. Sum Insured iii. Cumulative Bonus iv. Add-ons/riders taken v. Policy number 5) Details of the proposed insurance i. Name of the product proposed/intend to take ii. Sum Insured Proposed iii. Whether Cumulative Bonus to be converted to an enhanced sum insured 6) Reason(s) for portability 7) No. of family member to be included in the policy to be ported. Enclosure: Photocopy of the existing policy documents Date: Signature of the policyholder PART–II 1. Whether the PED exclusions / time bound exclusion have longer exclusion period than the existing policy: (Please indicate Yes / NO): 2. If yes, please give written consent to the declaration below: “I am aware that the waiting period for the following disease(s)/treatment(s) is ….. Days/years more than the previous policy terms. I hereby agree to observe the additional waiting period for the following disease(s)/treatment(s) Signature of the policyholder Schedule-II Administration of Health plus Life Combi Products 1. The product of this class shall be named as ‘Health plus Life Combi Products’ referred as ‘Combi Products’ hereinafter in this schedule. ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 45 2. This schedule does not apply to Micro Insurance Products which are governed by IRDAI (Micro Insurance) Regulations, 2015. 3. All insurance companies that promote ‘Health plus Life Combi products’ shall adhere to the following: a. Scope of Combi Product Class: i) ‘Combi Products’ may be promoted by all Life Insurers and General Insurers or Health Insurers. ii) ‘Combi Product’ shall be a combination of Life Insurance cover offered by life insurance companies and Health Insurance cover offered by General Insurance Companies or Health Insurance Companies. iii) Products offered as a combi-product shall have been individually cleared under the File and Use procedure applicable to Life Insurance Products and the Product Filing Guidelines applicable to Health Insurance Products respectively. iv) Riders and Add-on covers may be offered subject to File and Use procedure applicable to Life Insurance and the Product Filing Guidelines applicable to Health Insurance respectively. v) The premium components of both the risks are to be separately identified and disclosed to the policyholders at both pre-sale stage and post-sale stage and in all documents like policy document, prospectus and sales literature. vi) The product may be offered both as individual insurance policy and on group basis. However in respect of health insurance floater policies, the life insurance coverage is allowed on the life of one of the earning members of the family who is also the proposer on health insurance policy subject to insurable interest and other applicable underwriting norms of respective insurers. vii) The integrated premium amount of the ‘Combi Product’ shall be basis for reckoning the threshold limit or applicability of extant Regulations, guidelines and circulars etc. issued by the Authority or any other statutory body. viii) Commission and Claim payouts in respect of ‘Combi Products’ shall be by respective insurers only. ix) ‘Combi product’ shall have a free look option as outlined in the extant Regulations. Free Look option is to be applied to the ‘Combi Product’ as a whole. Provided where an existing policyholder of any health insurance product has migrated to a Combi Product, such policyholder is entitled to all the rights of migration as per the applicable portability norms. x) The Health protion of the ‘Combi Product’ is entitled to be renewed at the option of the policyholder of the respective General Insurer or Health Insurer. b. Tie up between insurers: (i). It is mandatory that insurers offering a ‘Combi Product’ shall have in place a Memorandum of Understanding covering the modus operandi of marketing, policy servicing and sharing of common expenses. (ii). Insurers forming the tie-up shall obtain prior approval of the Authority by duly filing the copy of the agreement entered into in this regard. (iii). A tie up is permitted between one life insurer and one General insurer or one Health Insurer only. Thus a life insurer is permitted to tie up with only one General insurer or health insurer and vice-versa. (iv). Between these two Insurers any number of ‘Combi Products’ may be promoted. (v). Insurance companies shall carry out appropriate due diligence before establishing the business relationship for the purpose of promoting ‘Combi Products’. Insurers are also 46 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] expected to have a long-term understanding for effective policy service of the proposed ‘Combi Products’. (vi). Withdrawal from the tie-up is generally not desirable. However, in exceptional cases where insurers desire to withdraw from MOU they shall obtain prior permission of the Authority. (vii). There shall be specific time frames / Turnaround Times (TAT) agreed upon between the insurance companies as part of the MOU for effective policy servicing, transmission of premiums received etc. at various stages of policy i.e., at pre-sale stage and post-sale stage. (viii). Insurers shall ensure filing of the advertisements in accordance with IRDA (Insurance Advertisements and Disclosures) Regulations, 2000 within seven days from the date of issuing the advertisement with the Authority. (ix). Proposed procedures for issuing Joint Sale Advertisements along with the common corporate agents shall be covered in the MoU. (x). The modus operandi of proposed servicing at various stages of the policy viz., proposal stage, policy servicing, premium collection arrangements and claims service etc shall be detailed in the MoU. (xi). The Information Technology systems put in place for supporting the sale and policy service of the ‘Combi Products’ shall also be part of the MoU. (xii). Agreement on reimbursement of expenses in consideration of common services rendered by each of the insurance companies shall be covered in the MoU. (xiii). Distribution Channel wise maximum commission allowed under the ‘Combi Products’ shall also be indicated. (xiv) The manner in which premium is proposed to be collected subject to provisions of Section 64 VB of Insurance Act, 1938 shall be detailed, (1) Provided the integrated premium collected under a Combi Product by one of the Insurers for transmission of relevant share of the premium to the other insurer shall be deemed to be in compliance of Section 64VB and the policyholder is entitled to the underlying benefits of both life insurance and health insurance components of the Combi Product from the date and time of acceptance of said premium by one of the Insurers. (2) Provided further that the Date and Time of receipt of the premium by one of the Insurers shall be reckoned for entitlement of the underlying benefits of the policy. (xv) The procedures put in place for expeditious transfer of the portion of premium that pertains to the other insurer of the product needs to be reflected in the MoU. (1) Provided where time sensitive products such as Unit Linked Life Insurance Products are offered as part of Combi Products, the Life Insurers shall put in place effective procedures for complying with the extant Regulations. (xvi) Operational procedures put in place for updating premium on policy data base on a real time basis shall also be mentioned. (xvii) Options available to policyholders of ‘Combi Products’ to discontinue either portion of risk coverage while continuing with the other portion, subject to the extant law, regulations, guidelines etc shall be detailed. (xviii) Copy of proposed common Sales Literature / Sales Illustrations, proposal form to be issued by both the insurers in respect of ‘Combi Products’, subject to the condition that these documents approved under File and Use procedure or Product Filing Guidelines are not modified shall also form part of the MoU. (xix) Common Advertisements of ‘Combi Products’, subject to the condition that this shall be restricted to the features, terms and conditions of the ‘Combi Product’ shall also be agreed upon and made part of the MoU. ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 47 c. Lead Insurer: i) As two insurers are involved in offering the ‘Combi Product’ it may be mutually agreed that one of the insurance companies may act as a lead insurer in respect of each ‘Combi Product’ marketed with agreed terms, conditions and considerations. ii) The Lead Insurer for this purpose is the insurer mutually agreed by both the insurers to play a critical role in facilitating policy servicing as a contact point for rendering various services as required for combi products. The lead insurer may play a major role in facilitating underwriting and policy servicing. iii) The role of lead insurer shall not get diluted in the process of relying upon the existing operational infrastructure of the partner-insurance company for effective policy servicing of ‘Combi Products’. iv) Either of the insurers shall not be absolved of their responsibility of proactive settlement of claims and other obligations in accordance with the terms and conditions of their respective policies. 4. Underwriting: Under the ‘Combi Product’, underwriting of respective portion of risk shall be carried out by respective insurance companies, that is; Life Insurance risk shall be underwritten by Life Insurer and the Health Insurance portion of risk shall be underwritten by General or Health Insurer. 5. File and Use/Product Filing Guidelines: a. The life insurance product and the health insurance product to be offered as a combi product shall have prior approval under File and Use procedure or Product Filing Guidelines as may be the case. b. Both the independent approved products shall be integrated as a single product and shall be filed with a common brand name. c. The single product shall be offered without making any modifications to the approved products. d. ‘Combi Product’ is to be filed at the stage of integrating for getting approval as per Product Filing Guidelines irrespective of the earlier approval for either of products. e. ‘Combi Product’ filing shall follow the File and Use guidelines or Product Filing Guidelines in vogue and all such guidelines that would be issued from time to time. f. The Combi Product shall be approved by the Authority subject to Product Filing Guidelines specified. g. The application of ‘Combi Product’ under Product Filing Guidelines shall also specify the following:- i) Lead Insurer for the ‘Combi Product’ and demarcation of functions between insurers for carrying out activities ii) Procedures proposed for issuance of the premium notices, where applicable and final lapse notices in terms of Section 50 of the Insurance Act, 1938. iii) Where the servicing is to be necessarily attended to by the original insurer, the lead insurer shall facilitate the policy servicing. As far as the policyholder is concerned lead insurer shall be made as the single nodal point for receiving the servicing requests, fulfilling the services and issuing acknowledgements. iv) Results of feasibility study, if any, in giving limited access to the policy database for effecting over-the-counter policy service requests to the lead insurer. v) The results of the cost benefit analysis carried out by both the insurers and the possibility of offering any discounts on the premium in the combi product. 48 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] 6. Lead insurer in settlement of claims shall ensure:- a. Based on the type of claim, that the other insurer also takes proactive measures for settlement of claims. In no case the Lead insurer shall guarantee the settlement of claim on behalf of the other insurer. b. The risks accepted by one insurer under ‘Combi Product’ shall not affect the business of other insurance company. c. As far as health portion of ‘Combi Policies’ are concerned, the extant regulations and guidelines shall apply. d. Where the policies are serviceable directly, the lead insurer shall play a facilitative role. e. The operational procedures proposed to be put in place for timely dispatch of the policy bond of ‘Combi Products’. 7. Distribution Channel a. The sale of ‘Combi Product’ may be solicited through all the Insurance Agents and Insurance Intermediaries who are eligible to solicit Insurance Business. b. Insurers shall ensure that the ‘Combi Product’ is not marketed by those insurance intermediaries who are not authorized to market either of the products of either of the insurers. c. ‘Combi Products’ marketed by the Common Service Centres shall comply with IRDAI (Insurance Services by Common Service Centres) Regulations, 2015. 8. Mandatory Minimum Disclosures: a. The mandatory minimum disclosures for a Combi Product shall be: i) The product is jointly offered by “abc insurance company” (specify General/ stand-alone health insurer name) and “xyz insurance company” (specify life insurer name). ii) The risks of this ‘Combi Product’ are distinct and are assumed / accepted by respective insurance companies. iii) The liability to settle the claim vests with respective insurers, i.e., for health insurance benefits “abc insurance company” (specify General/ stand-alone health insurer name) and for life insurance benefits “xyz insurance company” (Specify life insurer name). iv) The legal/quasi legal disputes, if any, are dealt by the respective insurers for respective benefits. v) The policyholders of the ‘Combi Product’ under reference are eligible to continue with either part of the policy, discontinuing the other during the policy term. vi) Where guaranteed renewability of health insurance plan is allowed, the health insurance portion of this ‘Combi Product’ is entitled to that facility. vii) Specific Disclosures on the available premium payment options on these ‘Combi Products’. viii) Specific Disclosures about the available policy servicing facilities including claims servicing, for these ‘Combi Products’. ix) Specific Disclosures on the availability of services of ‘Third Party Administrators (TPAs)’ for health insurance portion of risk, if available. x) Specific Disclosures on the available Grievances Redressal Options including particulars of Ombudsman under these ‘Combi products’. ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 49 xi) Policyholders are to be advised to familiarize themselves with the policy benefits and policy service structure of the ‘Combi Product’ before deciding to purchase the policy. b. Policy documents of ‘Combi Products’ shall contain the above referred points (iii) to, (xi) as minimum disclosures. c. Declaration from the prospect shall be obtained and attached to proposal form that he / she has understood the disclosures mentioned above. 9. In respect of ‘Combi Products’ both the insurers shall comply with the provisions of Insurance Act, 1938 and Regulations notified there under and other guidelines, circulars that are applicable to health insurance business and life insurance business respectively. 10. In order to monitor the progress of the penetration of the product class, all insurance companies that are marketing ‘Combi Products’ shall submit the information that is specified by the Authority from time to time under the Guidelines. 11. The Authority may stipulate such other terms and conditions from time to time for monitoring activities of insurance companies offering ‘Combi Products’. SCHEDULE - III See Regulation 2 (i) (o) of IRDAI (Health Insurance) Regulations, 2016 Matters in respect of which the Authority may specify by issue of Circulars, Guidelines or Instructions as referred in these regulations: 1. Regulation (2) (i) (g): Product Filing Guidelines to be followed by insurers before marketing or offering a product covering Health Insurance Business. 2. Regulation (3) (b): Withdrawal of existing Indemnity Based products offered by Life Insurers. 3. Regulation (5): Withdrawal of Health Insurance Products shall be subject to Guidelines specified by the Authority. 4. Regulation (7) (a): Guidelines on Group Insurance. 5. Regulation (8) (d): Norms on mechanisms or incentives to reward policyholders for early entry, continued renewals, favourable claims experience, preventive and wellness habits. 6. Regulation (9) (b): Guidelines on Proposal Forms. 7. Regulation (10): Guidelines on pricing. 8. Regulation (11) (b): Guidelines on Pilot Products subject to Product Filing Guidelines. 9. Regulation (20): Standard terms used in all health insurance policies. 10. Regulation (21): The nomenclature and procedures incorporated into policies offering ‘critical illness cover’. 11. Regulation (22) (i): List of Generally Excluded Items that may be optionally covered by the Insurers. 12. Regulation (26): Customer Information Sheet. 13. Regulation (31) (b) (iv): Guidelines on disempanelment of Network Provider. 14. Regulation (31) (c): Standard Clauses to be made part of Tripartite Agreement amongst Insurers, TPAs and Network Providers. 50 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] 15. Regulation (31) (e): Standards, benchmarks and protocols for Network Providers. 16. Regulation (35) (c): Data Related Issues to be complied with by TPAs, Insurers and Network Providers. 17. Regulation (36): Systems and procedures to be put in place to identify monitor and mitigate frauds. 18. Regulation (37): Returns to be submitted to the Authority. 19. Clause (10) Schedule – II: Information on Life plus Health Combi Products. Uploaded by Dte. of Printing at Government of India Press, Ring Road, Mayapuri, New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications, Delhi-110054.