IRDAI (Third Party Administrators - Health Services) Regulations, 2016

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1334 GI/2016 (1) jftLVªh laö Mhö ,yö&33004@99 REGD. NO. D. L.-33004/99 vlk/kj.k EXTRAORDINARY Hkkx III—[k.M 4 PART III—Section 4 izkf/dkj ls izdkf'kr PUBLISHED BY AUTHORITY la- 99] ubZ fnYyh] c`gLifrokj] ekpZ 17] 2016@iQkYxqu 27] 1937 No. 99] NEW DELHI, THURSDAY, MARCH 17, 2016/PHALGUNA 27, 1937 भारतीय भारतीय भारतीय भारतीय बीमा बीमा बीमा बीमा िविनयामक िविनयामक िविनयामक िविनयामक और और और और िवकास िवकास िवकास िवकास ािधकरण ािधकरण ािधकरण ािधकरण अिधसूचना अिधसूचना अिधसूचना अिधसूचना हैदराबाद, 14 माच, 2016 भारतीय भारतीय भारतीय भारतीय बीमा बीमा बीमा बीमा िविनयामक िविनयामक िविनयामक िविनयामक और और और और िवकास िवकास िवकास िवकास ािधकरण ािधकरण ािधकरण ािधकरण (तृतीय प शासक तृतीय प शासक तृतीय प शासक तृतीय प शासक – वाय वाय वाय वाय सेवाएँ सेवाएँ सेवाएँ सेवाएँ) ) ) ) िविनयम िविनयम िविनयम िविनयम, 2016 , 2016 , 2016 , 2016 फा फा फा फा. . . . संसंसंसं. . . . भा भा भा भा.बी बी बी बी.िव िव िव िव.िव िव िव िव.ा ा ा ा././././िविनयम िविनयम िविनयम िविनयम/5/117/2016 /5/117/2016 /5/117/2016 /5/117/2016.—बीमा अिधिनयम, 1938 (1938 का 4) क धारा 42-डी और 42-ई के साथ पठत धारा 114ए (2) (यू),(आर) और (एस) तथा बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण अिधिनयम, 1999 (1999 का 41) क धारा 14 और 26 ारा द शिय का योग करते ए ािधकरण, बीमा सलाहकार सिमित के साथ परामश करने के बाद, इसके ारा िनिलिखत िविनयम बनाता है, अथात्:- 1. 1. 1. 1. संि संि संि संि नाम नाम नाम नाम और और और और ारंभः ारंभः ारंभः ारंभः (1) इन िविनयम का संि*+ नाम भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (तृतीय प* शासक – /वा/0य सेवाएँ) िविनयम, 2016 है । (2) यह िविनयम इनके काशन क तारीख को वृ हगे। 2. 2. 2. 2. परभाषाएँ रभाषाएँ रभाषाएँ रभाषाएँ : (1) इन िविनयम म4 य5द यह संदभ लगते ह6, - क. "अिधिनयम" से समय-समय पर यथासंशोिधत बीमा अिधिनयम, 1938 अिभेत है; ख. "सलाहकार सिमित" से बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण अिधिनयम, 1999 क धारा 25 के अधीन गठत सलाहकार सिमित अिभेत है; I :Ill.cl aii U:he (f;aLette of 3ndia '--~ 2 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] ग. "आवेदक" से इन िविनयम के अधीन तृतीय प* शासक (टीपीए) के 7प म4 पंजीकरण अथवा नवीकरण क अपे*ा करने वाला आवेदक अिभेत है; घ. "ािधकरण" से बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण अिधिनयम, 1999 क धारा 3 क उप-धारा (1) के अधीन /थािपत भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण अिभेत है; ङ. "टीपीए ारा /वा/0य सेवाएँ" से इन िविनयम के िविनयम 3 म4 उ9लेिखत सेवाएँ अिभेत ह6। च. "नकदी रिहत सुिवधा" से बीमाकृत :ि को बीमाकता ारा दान क जाने वाली वह सुिवधा अिभेत है जहाँ पॉिलसी क शत< के अनुसार बीमाकृत :ि ारा कराई गई िच5क=सा के :य का भुगतान बीमाकता ारा अनुमो5दत पूव-ािधकरण क सीमा तक नेटवक दाता को सीधे 5कया जाता है। छ. "फाम" से इन िविनयम के अंतगत ािधकरण ारा िविनAदB 5कया जाने वाला संगत फाम अिभेत ह6; ज. "/वा/0य बीमा :वसाय"; अिधिनयम क धारा 2 (6सी) म4 परभािषत 7प म4 है। झ. "/वा/0य सेवाD करार" से उन सेवा क शत< को िनधारत करने वाला करार अिभेत है जो 5कसी बीमाकता क /वा/0य बीमा पॉिलिसय के धारक को दी जा सकती ह6 और िनिलिखत के बीच 5कया जा सकता हैः क. तृतीय प* शासक (टीपीए) और बीमाकता; अथवा ख. नेटवक दाता और बीमाकता; अथवा ग. नेटवक दाता, टीपीए और बीमाकता। ञ. "िनरी*ण ािधकारी" से टीपीए का िनरी*ण करने के िलए ािधकरण ारा िनयु ािधकरण का एक अथवा उससे अिधक अिधकारी अथवा कोई अFय :ि, फम, एक :ि या एक से अिधक :ि अिभेत ह6। ट. "नेटवक दाता" से भुगतान पर अथवा नकदी रिहत सुिवधा ारा बीमाकृत :ि को िच5क=सा सेवाएँ उपलGध कराने के िलए बीमाकता ारा अथवा टीपीए ारा अथवा बीमाकता और टीपीए ारा संयु 7प से सूचीबH अ/पताल अथवा /वा/0य सेवा दाता अिभेत है। ठ. "िविनAदB" से अनुसूची–I म4 सूचीबH िवषय अथवा इन िविनयम के अधीन ािधकरण ारा िविनAदB 5कये जाने के िलए अपेि*त 5कसी अFय िवषय पर इन िविनयम के योजन के िलए परपJ, 5दशािनदKश अथवा अनुदेश के िनगम ारा समय-समय पर ािधकरण ारा िविनAदB अिभेत है। ड. "तृतीय प* शासक" (टीपीए) से ऐसी कंपनी अिभेत है जो ािधकरण के ारा पंजीकृत है, और इन िविनयम के अंतगत उ9लेिखत /वा/0य सेवाएँ उपलGध कराने के िलए शु9क अथवा पारLिमक, चाहे करार म4 उ9लेिखत 7प म4 वह 5कसी भी नाम से कहलाए, के िलए 5कसी बीमाकता ारा िनयु है। (2) इन िविनयम म4 यु और अपरभािषत, परंतु बीमा अिधिनयम, 1938, अथवा जीवन बीमा िनगम अिधिनयम, 1956 (1956 का 31), अथवा साधारण बीमा कारबार (राMीयकरण) अिधिनयम, 1972 (1972 का 57), अथवा बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण अिधिनयम, 1999 अथवा उनके अधीन बनाये गये िनयम अथवा िविनयम म4 परभािषत शGद और अिभ:िय के अथ वही हगे जो समय-समय पर यथासंशोिधत उन अिधिनयम अथवा उनके अधीन बनाये गये िनयम और िविनयम, जैसी ि/थित हो, म4 Nमशः उनके िलए िनधारत 5कये गये ह6। 3. 3. 3. 3. टीपीए टीपीए टीपीए टीपीए ारा ारा ारा ारा वाय वाय वाय वाय सेवाएँ सेवाएँ सेवाएँ सेवाएँ: (1) टीपीए /वा/0य बीमा :वसाय के संबंध म4 एक करार के अधीन बीमाकता को िनिलिखत सेवाD दे सकता हैः क. संबंिधत पॉिलसी क अंतPनिहत शत< के अनुसार और दाव के िनपटान के िलए बीमाकता ारा जारी 5कये गये 5दशािनदKश के ढाँचे के अंदर या तो नकदी रिहत िच5क=सा के पूव-ािधकरण या नकदी रिहत दाव को छोड़कर अFय दाव के िनपटान अथवा दोन के 7प म4 /वा/0य बीमा पॉिलिसय के अंतगत दाव क सPवQसग। ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 3 ख. वैयिक दुघटना पॉिलसी और देशीय याJा पॉिलसी के अंतगत अ/पताल म4 भतU क र*ा, य5द कोई हो, के िलए दाव क सPवQसग। ग. /वा/0य बीमा पॉिलिसय के जोिखम-अंकन के संबंध म4 बीमा-पूव डॉटरी जाँच के आयोजन म4 सहायता करना: बशत बशत बशत बशत क क क क टीपीए यह सेवा जीवन बीमा पॉिलिसय के िलए भी दान कर सकता है। घ. भारत से बाहर डॉटरी िच5क=सा अथवा अ/पताल म4 भतU को शािमल करते ए भारतीय बीमाकता ारा जारी क गई िवदेश याJा पॉिलिसय और /वा/0य पॉिलिसय के िवषय म4 /वा/0य सेवाओँ से संबंिधत मामले। ङ. भारत म4 याJा करने वाले पॉिलसीधारक के िलए िवदेशी बीमाकता ारा जारी क गई िवदेश याJा पॉिलिसय के /वा/0य सेवा संबंधी मामल क सPवQसगः बशत बशत बशत बशत क क क क ऐसी सेवाएँ भारत म4 उ पॉिलसीधारक के Wमण अथवा वास क अविध के दौरान क जाने के िलए अपेि*त /वा/0य सेवा तक सीिमत हगी। च. इन िविनयम के िविनयम 22 (3) म4 उ9लेिखत गैर-बीमा /वा/0य सेवा योजना के संबंध म4 सPवQसग। छ. ािधकरण ारा िनAदB क जानेवाली कोई अFय सेवाएँ। (2) इन िविनयम के िविनयम 3 (1) पर यथािनAदB सेवाएँ िनXपा5दत करते समय टीपीए िनिलिखत काय नहY करेगा- क. दाव के संबंध म4 सीधे भुगतान नहY करेगा ख. 5कसी भी दावे को सीधे अ/वीकृत अथवा िनराकृत नहY करेगा ग. वैयिक दुघटना पॉिलसी के अंतगत अ/पताल म4 भतU क र*ा को छोड़कर दाव पर कारवाई अथवा सPवQसग नहY करेगा घ. =य* अथवा अ=य* 7प से बीमा :वसाय ा+ नहY करेगा अथवा उसक अपे*ा नहY करेगा ङ. पॉिलसीधारक अथवा बीमाकृत :ि अथवा 5कसी अFय :ि को सीधे कोई भी सेवा दान नहY करेगा जब तक 5क ऐसी सेवा इन िविनयम के अनुसार क गई पॉिलसी संिवदा और करार क शत< के अनुसार न हो। (3) टीपीए एक से अिधक बीमाकता को /वा/0य सेवाएँ उपलGध करा सकता है। इसी कार, बीमाकता अपने पॉिलसीधारक अथवा दावेदार को /वा/0य सेवाएँ दान करने के िलए एक से अिधक टीपीए को िनयु कर सकता है। 4. 4. 4. 4. इन इन इन इन िविनयम" िविनयम" िविनयम" िविनयम" क# क# क# क# यो%यताः यो%यताः यो%यताः यो%यताः (1) ये िविनयम इन िविनयम के िविनयम 3 म4 उ9लेिखत /वा/0य सेवाएँ दान करने वाले टीपीए पर लागू हगे। बशत बशत बशत बशत क क क क जहाँ टीपीए इन िविनयम के िविनयम 3(1)(ङ) और 3(1)(च) म4 यथािनAदB /वा/0य सेवाएँ दान करता है, वहाँ टीपीए को िनयु करने वाली सं/था और टीपीए के बीच सहमित-ा+ शत[ लागू हगी; आगे यह भी शत होगी 5क इन िविनयम के िविनयम 3(1)(ङ) और 3(1)(च) म4 िनAदB /वा/0य सेवाएँ दान करने के िलए टीपीए को िनयु करने वाली सं/थाएँ ऐसा अपने /वयं के जोिखम पर कर4गी। (2) ये िविनयम सभी बीमाकता पर लागू हगे, चाहे कोई टीपीए िनयु 5कया गया हो अथवा नहY। 5. 5. 5. 5. टीपीए टीपीए टीपीए टीपीए ारा ारा ारा ारा वाय वाय वाय वाय सेवा' सेवा' सेवा' सेवा' केकेकेके िलए िलए िलए िलए अिनवाय) अिनवाय) अिनवाय) अिनवाय) पंजीकरण पंजीकरण पंजीकरण पंजीकरण (1) ािधकरण से िविधमाFय पंजीकरण माणपJ ा+ 5कये िबना कोई भी :ि अथवा सं/था इन िवनयम म4 उ9लेिखत 7प म4 टीपीए का :वसाय ारंभ अथवा संचािलत नहY कर सकती और /वा/0य सेवाएँ दान नहY कर सकती। (2) ािधकरण के पास पंजीकृत 5कये जाने पर टीपीए का मु\य एवं एकमाJ उ]े^य केवल /वा/0य सेवा का :वसाय करना होगा। एक टीपीए अपने आप को 5कसी अFय :वसाय म4 संल` नहY करेगा| 4 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] (3) =येक टीपीए और ािधकरण से टीपीए के 7प म4 पंजीकरण का आवेदन करने वाले आवेदक के नाम म4 शGद "बीमा बीमा बीमा बीमा टीपीए टीपीए टीपीए टीपीए" हगे िजससे यह ितQबिबत हो सके 5क वह /वा/0य सेवाएँ दान करने के िलए टीपीए के :वसाय म4 िनयु है अथवा टीपीए के :वसाय म4 संल` होने का /ताव करता है। बशत बशत बशत बशत क क क क वतमान टीपीए इस मानदंड को पूरा कर4 तथा इन िविनयम क अिधसूचना क तारीख से एक वष क अविध के अंदर शGद `बीमा टीपीए' शािमल करते ए अपने नाम म4 परवतन कर4। (4) कोई भी बीमाकता इन िविनयम म4 उ9लेिखत 7प म4 टीपीए का :वसाय करने और /वा/0य सेवाएँ दान करने के िलए 5कसी :ि अथवा सं/था को तब तक िनयु नहY करेगा जब तक 5क उसके पास टीपीए के 7प म4 ािधकरण से ा+ िविधमाFय पंजीकरण माणपJ न हो। 6. 6. 6. 6. *यूनतम *यूनतम *यूनतम *यूनतम पूँजी पूँजी पूँजी पूँजी और और और और काय)शील काय)शील काय)शील काय)शील पूँजी पूँजी पूँजी पूँजी क# क# क# क# अपेाएँ अपेाएँ अपेाएँ अपेाएँ (1) केवल ऐसी ही कंपनी टीपीए के 7प म4 काय कर सकती है जो समय-समय पर यथासंशोिधत कंपनी अिधिनयम, 2013 (2013 का 18) के अधीन शेयर पूँजी से यु हो और पंजीकृत हो। (2) टीपीए कम से कम चार करोड़ aपये क Fयूनतम द ई5bटी शेयर पूँजी रखेगा। बशत बशत बशत बशत क क क क वतमान पंजीकृत टीपीए इस शत का अनुपालन इन िविनयम क अिधसूचना क तारीख से एक वष के अंदर कर4गे। (3) पंजीकृत टीपीए एक करोड़ aपये क Fयूनतम कायशील पूँजी रखेगा। /पBीकरणः इस िविनयम के योजन के िलए "कायशील पूँजी" से संगणना क तारीख को यथािवcमान वतमान आि/तय और वतमान देयता क कुल रािश के बीच का अंतर अिभेत है। (4) टीपीए म4 िवदेशी िनवेश इस संबंध म4 भारत सरकार ारा बनाई गई नीित और िनयम तथा ािधकरण ारा जारी 5कये गये 5कFहY भी िविनयम, 5दशािनदKश और अनुदेश का पालन करते ए 5कया जाएगा। 7. 7. 7. 7. टीपीए टीपीए टीपीए टीपीए केकेकेके -प -प -प -प म.म.म.म. पंजीकरण पंजीकरण पंजीकरण पंजीकरण माणप/ माणप/ माणप/ माणप/ दान दान दान दान करने करने करने करने केकेकेके िलए िलए िलए िलए आवेदनः आवेदनः आवेदनः आवेदनः (1) ािधकरण से टीपीए के 7प म4 पंजीकरण माणपJ ा+ करने क इdछुक कंपनी ऐसे फाम म4 िलिखत म4 पंजीकरण के िलए आवेदन /तुत करेगी तथा उसके साथ ऐसे द/तावेज /तुत 5कये जाएँगे िजFह4 समय-समय पर ािधकरण ारा िविनAदB 5कया जाएगा। (2) आवेदन के साथ 20,000/- (केवल बीस हजार aपये) का अितदेय सं/करण शु9क और लागू सेवा कर अदा 5कया जाएगा िजनका भुगतान ािधकरण के नाम हैदराबाद म4 देय रेिखत िडमाँड hाiट अथवा समय-समय पर ािधकरण ारा िनधारत क जाने वाली अFय भुगतान िविध के माjयम से 5कया जाएगा। (3) ािधकरण आवेदक से कोई भी अितर सूचना अथवा डेटा अथवा /पBीकरण /तुत करने क अपे*ा कर सकता है अथवा आवेदक को उसके आवेदन पर िवचार करने के योजन के िलए 5दये गये समय के अंदर कुछ अितर अपे*ा का पालन करने के िलए िनदKश दे सकता है। आवेदक का यह कत: होगा 5क वह िविनAदB समय के अंदर उ सूचना /तुत करे अथवा अपे*ा का पालन करे। (4) आवेदन क /तुित के बाद आवेदक कंपनी क संरचना, संघटन और अFय पहलु म4 ऐसा कोई भी परवतन िजसका संबंध टीपीए पंजीकरण दान करने के संबंध म4 िनणय लेने से हो, आवेदक ािधकरण का पूव-अनुमोदन ा+ 5कये िबना नहY करेगा। (5) आवेदक ऐसी कोई अितर सूचना िजसका संबंध इन िविनयम के अनुसार अपने आवेदन पर िवचार 5कये जाने से हो, ािधकरण क जानकारी म4 /वयं ही और त=काल लाएगा, बशत बशत बशत बशत क क क क जहाँ पहले से ही /तुत क गई सूचना मेँ आशोधन करने के िलए अनुरोध ा+ होने से पहले ही पंजीकरण जारी 5कया जा चुका हो, वहाँ पहले से दान 5कये गये पंजीकरण के संबंध म4 पुनPवचार करने का अिधकार ािधकरण के पास सुरि*त है। (6) इन िविनयम के अनुसरण म4 ािधकरण ारा ा+ 5कये गये =येक आवेदन पर सभी अपे*ा का पालन करने के बाद उिचत समय के अंदर िवचार 5कया जाएगा तथा उस पर िलये गये िनणय क सूचना आवेदक को दी जाएगी। 8. 8. 8. 8. पंजीकरण पंजीकरण पंजीकरण पंजीकरण माणप/ माणप/ माणप/ माणप/ दान दान दान दान करने करने करने करने केकेकेके िलए िलए िलए िलए शत1 शत1 शत1 शत1: ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 5 (1) ािधकरण, पंजीकरण माणपJ दान करने के िलए आवेदन का परी*ण करते समय टीपीए का :वसाय चलाने के िलए संगत सभी िवषय को jयान म4 रखेगा। (2) िविनयम 8(1) के उपबंध क सामाFयता पर ितकूल भाव के िबना ािधकरण िवशेष 7प से िनिलिखत क जाँच-पड़ताल करेगाः क. आवेदक के नाम म4 शGद "बीमा टीपीए" ह6; ख. आवेदक ने Fयूनतम पूँजीगत अपे*ा का पालन 5कया है; ग. आवेदक के वतक के पास टीपीए का :वसाय चलाने के िलए िवीय दृढ़ता है; घ. टीपीए के कम से कम एक िनदेशक के पास भारतीय िच5क=सा परषद अथवा भारत के 5कसी राkय क िच5क=सा परषद से ा+ वैध पंजीकरण के साथ एमबीबीएस क Fयूनतम योlयता है तथा इसके ारा उसके अिधकार-*ेJ के अंदर िच5क=सा का :वसाय संचािलत करने के िलए पाJ है; तथा अपने पंजीकरण क सीमा और अिधकार-*ेJ के अंदर काय कर रहा है; ङ. आवेदक अथवा उसके वतक अथवा उसके िनदेशक अिधिनयम क धारा 42 डी के अंतगत उ9लेिखत 5कसी भी अनहता से m/त नहY ह6; च. आवेदक के पास अपने काय भावी ढंग से करने के िलए आव^यक बुिनयादी संरचना जैसे पया+ कायालय /थान, उप/कर और िशि*त Lमशि है; छ. आवेदक ने ऐसे कम से कम एक :ि को िनयु 5कया है िजसके पास इन िविनयम के िविनयम 11 म4 उ9लेिखत आव^यक योlयताएँ ह6 तथा टीपीए का :वसाय संचािलत करने के िलए पया+ अनुभव है; ज. आवेदक का मु\य कायकारी अिधकारी अथवा मु\य शासिनक अिधकारी और मु\य िच5क=सा अिधकारी इन िविनयम के िविनयम 11 के अनुसार योlय और उपयु मानदंड को पूरा करते ह6; झ. आवेदक के पास नेटवक अ/पताल के साथ पया+ पँच और सूचना ौcोिगक *मता है; ञ. आवेदक के पास िविनयामक शत के अनुसार िनधारत िच5क=सा योlयता से यु कम से कम एक िनदेशक के अितर, आव^यक आंतरक िच5क=सा क िवशेषoता है; ट. टीपीए को पंजीकरण माणपJ दान करने के िलए ािधकरण ारा आव^यक समझी जाने वाली कोई अFय अपे*ाएँ। 9. 9. 9. 9. पंजीकरण पंजीकरण पंजीकरण पंजीकरण माणप/ माणप/ माणप/ माणप/ दान दान दान दान करनाः करनाः करनाः करनाः (1) ािधकरण, आवेदक ारा /तुत आवेदन और िववरण क जाँच करने तथा इस बात से संतुB होने पर 5क आवेदक इन िविनयम के िविनयम 7 और 8 म4 उ9लेिखत अपे*ा और शत< को पूरा करता है, अिधिनयम क धारा 42 डी के अधीन आवेदक को पंजीकरण माणपJ ऐसे फाम म4 जारी कर सकता है, जो ािधकरण ारा िविनAदB 5कया जा सकता हैः बशत बशत बशत बशत क क क क ािधकरण पंजीकरण माणपJ जारी करते समय ऐसी अFय शत[ लागू कर सकता है जो वह उपयु समझे। (2) पंजीकरण माणपJ दान करने के िलए ािधकरण ारा अनुमो5दत =येक आवेदक पंजीकरण माणपJ दान करने से पहले पंजीकरण शु9क के 7प म4 30,000/- (केवल तीस हजार aपये) क अितर रािश और लागू सेवा कर ािधकरण को अदा करेगा तथा उ रािश ािधकरण को इन िविनयम के िविनयम 7(2) म4 उ9लेिखत तरीके से अदा क जाएगी। (3) टीपीए िजसे पंजीकरण माणपJ दान 5कया गया हो, ािधकरण ारा पंजीकरण माणपJ दान करने क तारीख से बारह महीने के अंदर :वसाय के परचालन ारंभ करेगा। (4) (4) (4) (4) िविधमा िविधमा िविधमा िविधमा*यताः *यताः *यताः *यताः इन िविनयम के अनुसार टीपीए को ािधकरण ारा द =येक पंजीकरण माणपJ अथवा उसका नवीकरण, पंजीकरण माणपJ म4 िनAदB 7प म4 तीन वष क अविध के िलए चिलत होगा, जब तक 5क ािधकरण इन िविनयम के अनुसार पंजीकरण माणपJ को वापस लेने, िनलंिबत करने अथवा िनर/त करने का िनणय नहY करता। 6 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] (5) =येक टीपीए िजसे पंजीकरण माणपJ दान 5कया गया हो, ािधकरण के पास िजस नाम से वह पंजीकृत है वह नाम, आईआरडीएआई पंजीकरण सं\या, पंजीकरण माणपJ क वैधता अविध, पंजीकृत कायालय और कॉरपोरेट कायालय का पता तथा िजन बीमाकता का ितिनिध=व वह करता है उनके नाम सावजिनक पँच (पिGलक डोमेन) म4 दPशत करेगा तथा इनसे पहचाना जाएगा। 10. 10. 10. 10. पंजीकरण पंजीकरण पंजीकरण पंजीकरण माणप/ माणप/ माणप/ माणप/ दान दान दान दान करने करने करने करने केकेकेके िलए िलए िलए िलए अवीकृित अवीकृित अवीकृित अवीकृित (1) ािधकरण पंजीकरण माणपJ दान करने से अ/वीकार कर सकता है, य5द वह इस बात से संतुB है 5क क. आवेदन सभी कार से पूण नहY है अथवा आवेदन के िलए फाम म4 उ9लेिखत अनुदेश के अनु7प नहY है अथवा इन िविनयम अथवा ािधकरण के िनदKश क अपे*ा का पालन नहY करता है। ख. आवेदक इन िविनयम के अधीन पंजीकरण माणपJ दान करने के िलए अपे*ा और शत< का पालन नहY करता है। बशत बशत बशत बशत क क क क िविनयम 10(1)(क) के अधीन पंजीकरण माणपJ के िलए आवेदन को अ/वीकार करने से पहले ािधकरण आवेदन को पूण करने अथवा फाम म4 उ9लेिखत अनुदेश के अनु7प होने अथवा अपे*ा का पालन करने के िलए उिचत अवसर दान करेगा। आगे आगे आगे आगे यह यह यह यह भी भी भी भी शत) शत) शत) शत) होगी होगी होगी होगी क क क क िविनयम 10(1)(ख) के अधीन पंजीकरण माणपJ अ/वीकृत करने से पहले ािधकरण आवेदक को अपनी बात कहने के िलए सुनवाई का एक उिचत अवसर देगा। (2) पंजीकरण माणपJ दान करने से अ/वीकृित का कोई भी आदेश ऐसे िनणय के िलए कारण िलिखत म4 िनAदB करते ए ािधकरण ारा आवेदक को सूिचत 5कया जाएगा। (3) आवेदक िजसके िलए ािधकरण ारा पंजीकरण माणपJ दान करने से अ/वीकृित का आदेश पारत 5कया गया हो, ऐसी अ/वीकृित क तारीख से दो वष क अविध के िलए टीपीए के 7प म4 पंजीकरण माणपJ दान करने के िलए ािधकरण को नया आवेदन /तुत नहY करेगा। 11. 11. 11. 11. यो2यता यो2यता यो2यता यो2यता, , , , िशण िशण िशण िशण और और और और परीा परीा परीा परीा म.म.म.म. उ4ीण)ता उ4ीण)ता उ4ीण)ता उ4ीण)ता क# क# क# क# अपेाः अपेाः अपेाः अपेाः (1) =येक टीपीए ािधकरण को उिचत सूचना देने के बाद अपने िनदेशक अथवा वरp कमचारय म4 से एक मु\य कायकारी अिधकारी (सीईओ), अथवा एक मु\य शासिनक अिधकारी (सीएओ) को िनयु करेगा जो इन िविनयम के िविनयम 11(5) म4 उ9लेिखत शैि*क योlयताएँ रखेगा तथा समय-समय पर ािधकरण ारा िविनAदB 7प म4 िश*ण भी उसके ारा माFयता ा+ 5कसी सं/था से ा+ करेगा। ऐसा मु\य कायकारी अिधकारी अथवा मु\य शासिनक अिधकारी टीपीए के कायकलाप के दैनं5दन बंधन के िलए और िविनयामक अपे*ा के अनुपालन को सुिनिqत करने के िलए िजrमेदार होगा। (2) =येक टीपीए के पास एक मु\य िच5क=सा अिधकारी (सीएमओ) होगा िजसके पास एमबीबीएस क Fयूनतम योlयता होगी और जो भारतीय िच5क=सा परषद अथवा भारत के 5कसी भी राkय क िच5क=सा परषद से ा+ वैध पंजीकरण रखेगा और उसके ारा उसके अिधकार-*ेJ के अंदर िच5क=सा का :वसाय करने के िलए पाJता होगी; और ऐसे पंजीकरण के िव/तार और अिधकार-*ेJ के अंदर कायरत होगा। ऐसा मु\य िच5क=सा अिधकारी टीपीए का एक पूणकािलक कमचारी होगा। (3) िविनयम 11(1) और (2) म4 उ9लेिखत अिधकारय म4 से 5कसी भी अिधकारी क िनयुि और टीपीए के बोड पर 5कसी भी िनदेशक क िनयुि क सूचना ािधकरण को िनयुि क तारीख से तीस 5दन के अंदर ािधकरण ारा िविनAदB फाम म4 दी जाएगी। बशत बशत बशत बशत क क क क ािधकरण िलिखत म4 अिभिलिखत 5कये जाने वाले कारण से टीपीए को िनदKश दे सकता है 5क वह टीपीए के सीईओ, सीएओ, सीएमओ अथवा 5कसी भी िनदेशक क सेवाएँ उसम4 उ9लेिखत समय के अंदर समा+ कर दे तथा टीपीए ऐसे :िय क सेवाएँ ऐसे समय के अंदर समा+ करेगा; आगे आगे आगे आगे यह यह यह यह भी भी भी भी शत) शत) शत) शत) होगी होगी होगी होगी 5क ऐसा िनदKश जारी करने से पहले ािधकरण टीपीए को अपनी बात कहने के िलए सुनवाई का एक अवसर देगा। (4) मु\य कायकारी अिधकारी अथवा मु\य शासिनक अिधकारी और मु\य िच5क=सा अिधकारी अिधिनयम क धारा 42 डी के अंतगत उ9लेिखत 5कसी भी अनहता से m/त नहY हगे। (5) सीईओ अथवा सीएओ के पास िनिलिखत योlयताएँ हगी- क. 5कसी माFयता ा+ िवsिवcालय से ा+ tातक उपािध; और ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 7 ख. भारतीय बीमा सं/थान ारा आयोिजत असोिसएट परी*ा अथवा ऐसी समक* परी*ा म4 उीणता जो ािधकरण ारा माFयता ा+ और िविनAदB हो; और ग. इन योजन के िलए ािधकरण ारा माFयता ा+ 5कसी सं/था के पास ािधकरण ारा िविनAदB 7प म4 िश*ण का समापन। 12. 12. 12. 12. पंजीकरण पंजीकरण पंजीकरण पंजीकरण माणप/ माणप/ माणप/ माणप/ क# क# क# क# अनुिलिप अनुिलिप अनुिलिप अनुिलिप का का का का िनग)मः िनग)मः िनग)मः िनग)मः (1) य5द ािधकरण ारा टीपीए को दान 5कया गया पंजीकरण माणपJ खो गया हो अथवा नB 5कया गया हो अथवा कटा-फटा हो, तो टीपीए पंजीकरण माणपJ क अनुिलिप जारी करने के िलए आवेदन ािधकरण ारा िविनAदB फाम म4 ािधकरण को /तुत करेगा। (2) ऐसे आवेदन के साथ दो हजार aपये का सं/करण शु9क और लागू सेवा कर 5दया जाएगा िजसका भुगतान ािधकरण को इन िविनयम के िविनयम 7(2) म4 उ9लेिखत तरीके से 5कया जाएगा। (3) ािधकरण, इस बात से संतुB होने पर 5क मूल पंजीकरण माणपJ खो गया है, नB 5कया गया है अथवा कटा-फटा है, ािधकरण ारा िविनAदB फाम म4 टीपीए को पंजीकरण माणपJ क एक अनुिलिप जारी करेगा। 13. 13. 13. 13. शेयर" शेयर" शेयर" शेयर" अथवा अथवा अथवा अथवा वािम6व वािम6व वािम6व वािम6व का का का का अंतरणः अंतरणः अंतरणः अंतरणः (1) टीपीए अपनी चुकता ई5bटी शेयर पूँजी के 5% से अिधक शेयरधारता म4 5कसी भी परवतन के िलए ािधकरण के पूव-अनुमोदन क अपे*ा करेगा, चाहे वह नये अथवा वतमान शेयरधारक को वतमान शेयर के अंतरण के 7प म4 हो अथवा शेयर के नये िनगम के 7प म4। (2) इस योजन के िलए अनुमोदन क अपे*ा करने के िलए आवेदन और ऐसे द/तावेज टीपीए ािधकरण को ािधकरण ारा िविनAदB फाम म4 /तुत करेगा। (3) टीपीए क शेयरधारता के /व7प अथवा /वािम=व क ि/थित के संबंध म4 =येक टीपीए एक िववरणी ािधकरण ारा िविनAदB फाम म4 और िविनAदB समय के अंदर दािखल करेगा। (4) =येक टीपीए शेयरधारता म4 कोई भी परवतन होने से तीस 5दन के अंदर ािधकरण ारा िविनAदB फाम म4 वतमान शेयरधारता के /व7प का िववरण देते ए ािधकरण को सूिचत करेगा। (5) जहाँ शेयर का ह/तांतरण िविध-वतन ारा हो, वहाँ ािधकरण के पास यह अिधकार सुरि*त है 5क वह य5द आव^यक हो तो योlयता और उपयुता मानदंड लागू करे तथा टीपीए को िनदKश दे 5क वह ािधकरण ारा िविनAदB अविध के अंदर िलिखत म4 अिभिलिखत और सूिचत कारण के िलए िह/सेदारी को छोडे; बशत बशत बशत बशत क क क क ािधकरण टीपीए को ऐसे िनदKश देने से पहले टीपीए को अपनी बात कहने के िलए सुनवाई का एक अवसर देगा। 14. 14. 14. 14. *यूनतम *यूनतम *यूनतम *यूनतम 7ावसाियक 7ावसाियक 7ावसाियक 7ावसाियक अपेाएँ अपेाएँ अपेाएँ अपेाएँ: : : : ािधकरण ारा पंजीकृत =येक टीपीए, ािधकरण ारा पंजीकृत बीमाकता के िलए /वा/0य सेवा हेतु ऐसे Fयूनतम :ावसाियक मानदंड का पालन करेगा, जैसे 5क ािधकरण ारा समय-समय पर िविनAदB ह और उसम4 िविनAदB तारीख से भावी ह। बशत बशत बशत बशत क क क क इन िविनयम के िविनयम 3(1)(ग), िविनयम 3(1)(घ), िविनयम 3(1)(ङ) और िविनयम 3(1)(च) म4 उ9लेिखत सेवा के संबंध म4 5कये गये :वसाय को िविनAदB Fयूनतम :ावसाियक मानदंड के िलए संगणना म4 नहY िलया जाएगा। 15. 15. 15. 15. पंजीकरण पंजीकरण पंजीकरण पंजीकरण माणप/ माणप/ माणप/ माणप/ का का का का नवीकरणः नवीकरणः नवीकरणः नवीकरणः क. आवेदन और शुक (1) पंजीकरण माणपJ के नवीकरण क अपे*ा करने वाला =येक टीपीए नवीकरण के िलए एक आवेदन ािधकरण ारा िविनAदB फाम म4 और िविनAदB द/तावेज के साथ ािधकरण को /तुत करेगा। (2) आवेदन पंजीकरण माणपJ क वैधता िजस तारीख को समा+ हो जाती है उस तारीख से पूव इस तरह से /तुत 5कया जा सकता है 5क उसक /तुित एक सौ अ/सी 5दन से पहले और तीस 5दन के बाद न हो। 8 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] (3) आवेदन के साथ अितदेय 15,000/- aपये (केवल पंuह हजार aपये) का नवीकरण Nमण शु9क और लागू सेवा कर भेजा जाएगा िजसका भुगतान ािधकरण को इन िविनयम के िविनयम 7(2) म4 उ9लेिखत तरीके से 5कया जाएगा। ख. आवेदन के तुतीकरण म िवलंबः (4) जहाँ नवीकरण के िलए आवेदन इन िविनयम के िविनयम 15 (क) (2) म4 उ9लेिखत अविध के बाद, परंतु पंजीकरण माणपJ क वैधता क समाि+ से पहले दािखल 5कया गया हो, वहाँ आवेदन के साथ 100/- aपये (केवल एक सौ aपये) का एक अितर शु9क और लागू सेवा कर भेजा जाएगा। (5) जहाँ नवीकरण के िलए आवेदन पंजीकरण माणपJ क वैधता क समाि+ के बाद दािखल 5कया गया हो, वहाँ ािधकरण य5द इस बात से संतुB हो जाए 5क इसके कारण अFयथा अनुिचत कठनाई होगी, आवेदन को 750/- aपये (केवल सात सौ पचास aपये) और लागू सेवा कर का भुगतान करने पर /वीकार कर सकता है। ग. यूनतम ावसाियक अपेा का अननुपालन (6) जहाँ टीपीए इन िविनयम के िविनयम 14 के अंतगत िनधारत Fयूनतम :ावसाियक अपे*ा को पूरा नहY करता, वहाँ ािधकरण टीपीए के पंजीकरण के नवीकरण के िलए आवेदन पर िनिलिखत तरीके से कायवाही करेगाः क. जहाँ टीपीए ने 5कसी भी मानदंड (मानदंड-1 सPवस क गई पॉिलिसय क सं\या और मानदंड-2 सPवस 5कये गये जीवन क सं\या) म4 Fयूनतम :ावसाियक अपे*ा को 20 ितशत माPजन से पूरा नहY 5कया हो परंतु संबंिधत िवीय वष के संबंध म4 अFय मानदंड के संबंध म4 सदृश माPजन से अिधक रहा हो, वहाँ ािधकरण टीपीए ारा /तुत 5कये गये कारण के आधार पर नवीकरण करने पर िवचार कर सकता है। इन िविनयम के योजन के िलए 5कसी भी अंश (vैशन) को अगली उwतर पूण सं\या तक पूणाx5कत 5कया जाएगा। बशत बशत बशत बशत क क क क ािधकरण ऐसे टीपीए के िलये अलग मानदंड को िविनAदB कर सकता है जीनका एकमाJ उ]े^य समूह /वा/0य बीमा पॉिलसी का सPवQसग है, ऐसे टीपीए पर िविनयामक शत 15 (ग) (6) (क) लागू नहY हगे। ख. जहाँ टीपीए ने एक िवीय वष म4 िविनAदB 5कसी मानदंड म4 Fयूनतम :ावसाियक अपे*ा को पूरा नहY 5कया हो, परंतु िवचाराधीन वष< के िलए एक औसत आधार पर मानदंड को पूरा 5कया हो, वहाँ ािधकरण टीपीए ारा /तुत कारण के आधार पर नवीकरण करने पर िवचार कर सकता है। ग. जहाँ टीपीए ने इन िविनयम के िविनयम 15(ग)(6)(क) अथवा 15(ग)(6)(ख) का पालन नहY 5कया हो, वहाँ पंजीकरण का नवीकरण नहY 5कया जाएगा। घ. अितर सूचना (7) टीपीए के पंजीकरण माणपJ के नवीकरण के िलए आवेदन का सं/करण करते समय ािधकरण आव^यक समझी जाने वाली अितर सूचना, /पBीकरण अथवा डेटा माँग सकता है तथा टीपीए का यह कत: होगा 5क वह ािधकरण ारा दी गई समय-सीमा के अंदर इसका अनुपालन करे। अनुपालन न करने पर ािधकरण िविनयम के अधीन उपयु समझी जाने वाली उिचत िविनयामक कारवाई कर सकता है। ङ. नवीकरण के िलए आवेदन पर िवचार (8) इन िविनयम के िविनयम 8 के अंतगत पंजीकरण माणपJ दान करने के िलए िनधारत शत[, संगत सीमा तक, पंजीकरण माणपJ का नवीकरण दान करने के िलए आवेदन पर िवचार करने के िलए आधार हगी। च. पंजीकरण माणप का नवीकरण (9) ािधकरण इस बात से संतुB होने पर 5क टीपीए पंजीकरण माणपJ के नवीकरण के िलए इन िविनयम के अंतगत उ9लेिखत सभी शत< को पूरा करता है तथा इन िविनयम के िविनयम 16 के अंतगत नवीकरण को अ/वीकृत करने के िलए कोई कारण नहY है, ािधकरण ारा िविनAदB फाम म4 पंजीकरण माणपJ का नवीकरण करेगा। (10) टीपीए को दान 5कये गये पंजीकरण माणपJ का नवीकरण तीन वष क अितर अविध के िलए 5कया जा सकता है। ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 9 16. 16. 16. 16. टीपीए टीपीए टीपीए टीपीए को को को को दान दान दान दान कये कये कये कये गये गये गये गये पंजीकरण पंजीकरण पंजीकरण पंजीकरण माणप/ माणप/ माणप/ माणप/ केकेकेके नवीकरण नवीकरण नवीकरण नवीकरण का का का का ितसंहरण ितसंहरण ितसंहरण ितसंहरण, , , , िनलंबन िनलंबन िनलंबन िनलंबन, , , , िनरसन िनरसन िनरसन िनरसन अथवा अथवा अथवा अथवा अवीकरण अवीकरण अवीकरण अवीकरण (1) ािधकरण आदेश ारा, टीपीए को दान 5कये गये पंजीकरण माणपJ का ितसंहरण, िनलंबन अथवा िनरसन कर सकता है अथवा आवेदक को नवीकरण का अ/वीकरण कर सकता है य5द वह इस बात से संतुB हो 5कः क. टीपीए ऐसे तरीके से काय कर रहा है जो बीमाकृत :िय, पॉिलसीधारक अथवा बीमाकता के िहत के िलए हािनकारक है; ख. टीपीए क िवीय ि/थित म4 *य आ है िजसके कारण टीपीए भावी ढंग से काय नहY कर सकता; ग. पंजीकरण माणपJ दान करने के बाद टीपीए के /व7प, संरचना और /वािम=व म4 मह=वपूण 7प से परवतन आ है; घ. टीपीए ने पंजीकरण माणपJ ा+ करने अथवा पंजीकरण माणपJ के नवीकरण के िलए /तुत आवेदन म4 गलत अथवा अस=य सूचना अथवा वचनपJ /तुत 5कया अथवा जान बूझकर मह=वपूण त0य को िछपाया अथवा उFह4 कट नहY 5कया तथा इस कार का पंजीकरण माणपJ अथवा नवीकरण टीपीए को त0य अथवा धोखाधड़ी को कट न करने, उनके संबंध म4 िम0या- िन7पण के आधार पर दान 5कया गया। ङ. टीपीए परसमापन के अधीन है अथवा 5दवािलया होने के 7प म4 FयायिनणUत है। च. टीपीए ने इन िविनयम अथवा बीमा अिधिनयम, 1938, बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण अिधिनयम, 1999 अथवा ािधकरण ारा जारी 5कये गये िनयम, िविनयम, 5दशािनदKश अथवा परपJ के 5कFहY अFय उपबंध का उ9लंघन 5कया है अथवा उनका अनुपालन नहY 5कया है। छ. टीपीए ने एक टीपीए के 7प म4 अपने :वसाय से संबंिधत सूचना /तुत नहY क है अथवा ािधकरण ारा अपेि*त 7प म4 आविधक िववरिणयाँ /तुत नहY क ह6। ज. टीपीए ने ािधकरण ारा संचािलत अथवा ािधकरण ारा ेरत 5कसी िनरी*ण, लेखा-परी*ा अथवा जाँच-पड़ताल म4 सहयोग नहY 5कया है। झ. टीपीए ने पॉिलसीधारक अथवा नेटवक दाता क िशकायत का समाधान नहY 5कया है अथवा ािधकरण को इस योजन के िलए संतोषजनक उर नहY 5दया है। ञ. टीपीए कदाचार का दोषी पाया गया है अथवा उसका आचरण इन िविनयम म4 उ9लेिखत आचरण-संिहता के अनुसार नहY है। ट. टीपीए ने इन िविनयम के िविनयम 6 के उपबंध के अनुसार Fयूनतम पूँजीगत अथवा कायशील पूँजीगत अपे*ा को नहY रखा है। ठ. टीपीए ने ािधकरण को इन िविनयम के अधीन शु9क, लागू 5कये गये अथदंड अथवा :य क ितपूPत का भुगतान नहY 5कया है। ड. टीपीए ने पंजीकरण माणपJ अथवा पंजीकरण के नवीकरण के िनगम के समय लागू क गई शत<, य5द कोई ह, का उ9लंघन 5कया है। ढ. टीपीए ने उ िविनयम म4 उ9लेिखत 7प म4 अपने दािय=व का िनवाह नहY 5कया है। ण. यcिप टीपीए अFयथा पालनकता है, तथािप मु\य कायकारी अिधकारी अथवा मु\य शासिनक अिधकारी अथवा मु\य िच5क=सा अिधकारी इन िविनयम के िविनयम 11 म4 उ9लेिखत मानदंड को पूरा नहY करता। त. टीपीए क /थापना केवल 5कसी कंपनी-समूह अथवा उनक सहयोगी सं/था क िनिधय का िवपथन या अवैध तरीके से /थानांतरण (साइफ़न ऑफ़) करने के िलए क गई है। थ. टीपीए ने टीपीए पंजीकरण के नवीकरण के िलए /तुत आवेदन के संबंध म4 ािधकरण ारा माँगी गई अितर सूचना अथवा /पBीकरण िनधारत समय के अंदर /तुत नहY 5कया है। (2) इन िविनयम के िविनयम 16(1) के अधीन कारवाई करने से पहले ािधकरण टीपीए को अपनी बात कहने के िलए सुनवाई का एक उिचत अवसर दान करेगा। 10 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] (3) तथािप, ािधकरण सूचना 5दये िबना पंजीकरण माणपJ का ितसंहरण अथवा िनलंबन करते ए एक आदेश जारी कर सकता है य5द टीपीए क. इन िविनयम के िविनयम 23 म4 उ9लेिखत आचरण संिहता के अंतगत क गई एक अथवा उससे अिधक अपे*ा का उ9लंघन करता है; ख. धोखाधड़ी का दोषी पाया गया है अथवा 5कसी आपरािधक कृ=य के िलए दोषी ठहराया गया है; ग. ऐसी चूक4 करता है िजनके िलए ािधकरण क राय म4 त=काल कारवाई अपेि*त है; घ. पंजीकरण माणपJ क तारीख से बारह महीने के अंदर उसने :वसाय ारंभ नहY 5कया है। बशत बशत बशत बशत क क क क इस कार ितसंहरण 5कया गया अथवा िनलंिबत 5कया गया पंजीकरण माणपJ ािधकरण ारा तब तक िनर/त नहY 5कया जाएगा जब तक जाँच-पड़ताल नहY क जाती और टीपीए को अपनी बात कहने के िलए सुनवाई का एक अवसर नहY 5दया जाता। (4) इन िविनयम के िविनयम 16(1) के अधीन ािधकरण ारा जारी 5कया गया =येक आदेश पंजीकरण माणपJ के नवीकरण के ितसंहरण, िनलंबन अथवा िनरसन अथवा अ/वीकरण के िलए कारण /पB 7प से बताते ए िलिखत म4 होगा। (5) पंजीकरण माणपJ के ितसंहरण, िनलंबन अथवा िनरसन अथवा पंजीकरण माणपJ के नवीकरण के अ/वीकरण का =येक आदेश जनसाधारण क सूचना के िलए तथा बीमा कंपिनय ारा आव^यक कारवाई के िलए ािधकरण क वेबसाइट पर दPशत 5कया जाएगा। 17. 17. 17. 17. पंजीकरण पंजीकरण पंजीकरण पंजीकरण माणप/ माणप/ माणप/ माणप/ का का का का वैि:छक वैि:छक वैि:छक वैि:छक अ<यप)णः अ<यप)णः अ<यप)णः अ<यप)णः (1) टीपीए अ{यपण के िलए कारण बताते ए ािधकरण को आवेदन /तुत करने के ारा /वैिdछक 7प से अपने पंजीकरण माणपJ का अ{यपण कर सकता है तथा उ आवेदन के साथ समय-समय पर ािधकरण ारा िविनAदB 5कये जाने वाले द/तावेज /तुत 5कये जाएँगे। ािधकरण ऐसे आवेदन पर गुण-दोष के आधार पर और लागू करने के िलए उपयु समझी जाने वाली शत< के अधीन िवचार कर सकता है। (2) अ{यपण के िलए बताये गये कारण से संतुB होने पर ािधकरण टीपीए ारा पंजीकरण के अ{यपण से सहमत होते ए एक आदेश पारत कर सकता है। (3) /वैिdछक अ{यपण क अनुमित देने वाला आदेश जनसाधारण क सूचना के िलए और बीमा कंपिनय ारा आव^यक कारवाई के िलए ािधकरण क वेबसाइट पर दPशत 5कया जाएगा। (4) टीपीए, िजसके संबंध म4 पंजीकरण के अ{यपण के िलए ािधकरण ारा आदेश पारत 5कया गया हो, इन िविनयम के िविनयम 18 म4 उ9लेिखत अपे*ा का पालन करेगा। 18. 18. 18. 18. पंजीकरण पंजीकरण पंजीकरण पंजीकरण माणप/ माणप/ माणप/ माणप/ केकेकेके ितसंहरण ितसंहरण ितसंहरण ितसंहरण, , , , िनलंबन िनलंबन िनलंबन िनलंबन, , , , िनरसन िनरसन िनरसन िनरसन, , , , वैि:छक वैि:छक वैि:छक वैि:छक अ<यप)ण अ<यप)ण अ<यप)ण अ<यप)ण अथवा अथवा अथवा अथवा उसके उसके उसके उसके नवीकरण नवीकरण नवीकरण नवीकरण केकेकेके अवीकरण अवीकरण अवीकरण अवीकरण का का का का भाव भाव भाव भाव तथा तथा तथा तथा इस इस इस इस संबंध संबंध संबंध संबंध म.म.म.म. कार)वाईः कार)वाईः कार)वाईः कार)वाईः (1) पंजीकरण माणपJ के ितसंहरण, िनरसन, िनलंबन अथवा /वैिdछक अ{यपण अथवा पंजीकरण माणपJ के नवीकरण के अ/वीकरण के संबंध म4 ािधकरण ारा जारी 5कये गये आदेश क तारीख को तथा उस तारीख से टीपीए का :वसाय करना टीपीए समा+ करेगा, जब तक 5क आदेश म4 अFयथा उ9लेख नहY 5कया जाता। (2) टीपीए बीमाकता को वैकि9पक कारवाई करने के िलए त=काल सूिचत करेगा, जैसे टीपीए ारा सेवाद बीमाकृत :िय अथवा पॉिलसीधारक क सेवा जारी रखने के िलए तुरंत, जैसी आव^यकता हो, भािवत पॉिलिसय क सPवQसग का दािय=व लेने के िलए 5कसी अFय टीपी क िनयुि। (3) टीपीए संबंिधत बीमाकता को ऐसे बीमाकता के संबंध म4 उसके ारा 5कये गये :वसाय से संबंिधत सभी लेखा-बिहयाँ, सूचना, अिभलेख अथवा द/तावेज, आ5द तथा उसके ारा संगृहीत संपूण डेटा त=काल स|पेगा। (4) उ आदेश के काशन के बाद जहाँ बीमाकता उपयु सूचना अथवा अिभलेख क वापसी के िलए टीपीए से संपक करता है, तब टीपीए बीमाकता को संपूण सहयोग और सहायता दान करेगा। ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 11 (5) टीपीए जो इन िविनयम के िविनयम 22 (3) म4 उ9लेिखत 5कसी भी /वा/0य योजना से संबंिधत गैर-बीमा सेवाएँ दान करता है, संबंिधत केFu अथवा राkय सरकार को ािधकरण ारा जारी 5कये गये आदेश क सूचना त=काल देगा। (6) जहाँ टीपीए िवदेशी बीमाकता क /वा/0य सेवाएँ भारत म4 आने वाले उनके संबंिधत पॉिलसीधारक को दान करता है, वहाँ वह ऐसे सभी िवदेशी बीमाकता को, िजFह4 पूववतU तीन िवीय वष< म4 टीपीए सेवाएँ दान क गई ह, ािधकरण ारा जारी 5कये गये आदेश क सूचना त=काल देगा। (7) कोई भी बीमाकता ऐसे टीपीए को िवदेश म4 अपने पॉिलसीधारक को /वा/0य सेवाएँ दान करने क अनुमित नहY देगा िजसके पंजीकरण माणपJ का ितसंहरण 5कया गया हो, िनलंबन 5कया गया हो अथवा िनरसन 5कया गया हो अथवा िजसके िलए पंजीकरण माणपJ के नवीकरण को अ/वीकृत 5कया गया हो। (8) जहाँ टीपीए के पंजीकरण माणपJ का ितसंहरण अथवा िनरसन 5कया गया हो अथवा जहाँ टीपीए के िलए नवीकरण अ/वीकृत 5कया गया हो अथवा जहाँ टीपीए पंजीकरण माणपJ /वैिdछक 7प से अ{यPपत करता हो, वहाँ कंपनी अपने नाम म4 शGद "बीमा बीमा बीमा बीमा टीपीए टीपीए टीपीए टीपीए" " " " नहY रखेगा। 19. 19. 19. 19. लेखा लेखा लेखा लेखा-बिहय" बिहय" बिहय" बिहय", , , , अिभलेख" अिभलेख" अिभलेख" अिभलेख" और और और और सूचना सूचना सूचना सूचना क# क# क# क# गोपनीयता गोपनीयता गोपनीयता गोपनीयता का का का का अनुरण अनुरण अनुरण अनुरण, , , , ािधकरण ािधकरण ािधकरण ािधकरण को को को को वा@षक वा@षक वा@षक वा@षक रपोट) रपोट) रपोट) रपोट) क# क# क# क# तुितः तुितः तुितः तुितः (1) टीपीए बीमाकता और टीपीए के बीच 5कये गये करार के अनुसार बीमाकता क ओर से अपने ारा 5कये गये सभी लेनदेन के उपयु अिभलेख, द/तावेज, सा}य और बिहय का अनुर*ण करेगा। (2) टीपीए बिहय और लेखांकन अिभलेख का अनुर*ण कंपनी अिधिनयम, 2013 के उपबंध के अनुसार करेगा। अFय सभी अिभलेख का अनुर*ण ािधकरण ारा िविनAदB अविध के िलए 5कया जाएगा। (3) ऐसे अिभलेख, द/तावेज, सा}य, बिहय आ5द और उनम4 िनिहत सूचना को बीमाकता, ािधकरण अथवा ािधकरण ारा िनयु ऐसे 5कसी भी :ि के िलए उनके ारा जाँच-पड़ताल, अथवा टीपीए के काय< के िनरी*ण के िलए उपलGध कराया जाएगा। (4) इन िविनयम के िविनयम 19(1) और 19(2) के अनुसार अिभलेख का अनुर*ण करते समय टीपीए अपे*ानुसार प*कार के बीच :ावसाियक गोपनीयता का पूणतया अनुसरण करेगा। परंतु यह बीमाकता, टीपीए अथवा 5कसी अFय :ि के िवaH अथवा 5कसी अFय कारण से क जाने वाली अथवा क जाने के िलए /तािवत 5कसी भी जाँच क ि/थित म4 5कसी Fयायालय, Fयायािधकरण, सरकार अथवा ािधकरण को टीपीए के :वसाय से संबंिधत संगत सूचना कट करने से टीपीए को नहY रोकेगा। (5) टीपीए और बीमाकता सभी दाव के िलए डेटा के अबािधत वाह हेतु इले~ॉिनक णािलयाँ /थािपत कर4गे तथा डेटा के अिभmहण के िलए समय-समय पर ािधकरण ारा िविनAदB 5कये जाने वाले मानक और नयाचार का पालन कर4गे। (6) टीपीए =येक ितमाही क समाि+ से पंuह 5दन के अंदर ितमाही आधार पर संबंिधत बीमाकता को दाव के िनपटान के संबंध म4 सभी फाइल4, डेटा और अFय संबंिधत सूचना /तुत करेगा या सुपुद करेगा तथा बीमाकता इFह4 ाि+-/वीकृित के अधीन /वीकार करेगा। (7) टीपीए इन िविनयम के िविनयम 19(4) के अंतगत क गई :व/था को छोड़कर बीमा पॉिलिसय अथवा उन पर दाव क सPवQसग के िलए अपने ारा ा+ डेटा और वैयिक सूचना के िवषय म4 साझा नहY करेगा। (8) टीपीए बीमाकता और ािधकरण को अपने कायकलाप के संबंध म4 ािधकरण ारा िविनAदB 7प म4 एक वाPषक रपोट और कोई भी अFय िववरणी /तुत करेगा। (9) उ वाPषक रपोट टीपीए के एक िनदेशक और मु\य शासिनक अिधकारी अथवा मु\य कायकारी अिधकारी ारा िविधवत् मािणत 7प म4 ािधकरण ारा िविनAदB फाम म4 =येक िवीय वष क समाि+ के बाद नGबे 5दन क अविध के अंदर अथवा आवेदन के आधार पर ािधकरण ारा दान क जाने वाली समय-वृिH क ऐसी बढ़ाई गई अविध के अंदर /तुत क जाएगी। (10) =येक टीपीए दाव के डेटा से संबंिधत सामियक सूचना ािधकरण ारा िविनAदB फाम म4 ािधकरण के पास दािखल करेगा। 12 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] (11) =येक टीपीए ऐसे फाम म4 और आविधकता के अनुसार घोषणाएँ और वचन-पJ /तुत करेगा जैसा 5क ािधकरण ारा िविनAदB हो। 20. (i) 20. (i) 20. (i) 20. (i) टीपीए टीपीए टीपीए टीपीए और और और और बीमाकता) बीमाकता) बीमाकता) बीमाकता) तथा तथा तथा तथा (ii) (ii) (ii) (ii) टीपीए टीपीए टीपीए टीपीए और और और और नेटवक) नेटवक) नेटवक) नेटवक) दाता दाता दाता दाता तथा तथा तथा तथा (iii) (iii) (iii) (iii) टीपीए टीपीए टीपीए टीपीए, , , , बीमाकता) बीमाकता) बीमाकता) बीमाकता) और और और और नेटवक) नेटवक) नेटवक) नेटवक) दाता दाता दाता दाता – केकेकेके बीच बीच बीच बीच करारः करारः करारः करारः (1) टीपीए एक भारतीय बीमाकता ारा जारी क गई भारत के अंदर अ/पताल म4 भतU के लाभ से यु /वा/0य बीमा पॉिलिसय के संबंध म4 परभािषत /वा/0य सेवाएँ दान करने के िलए बीमाकता और नेटवक दाता के साथ करार करेगा। टीपीए यह सुिनिqत करेगा 5क उ करार हर समय वतनीय हो। (2) बीमाकता और टीपीए करार के िव/तार, टीपीए ारा उपलGध कराई जाने वाली /वा/0य और संबंिधत सेवाओँ तथा इसके िलए पारLिमक को जहाँ भी लागू हो वहाँ ािधकरण ारा िनधारत शत< के अधीन परभािषत कर4गे। (3) इन िविनयम म4 िनिहत 5कसी भी बात से यह नहY समझा जाएगा 5क इससे बीमाकता को उसके ारा टीपीए के साथ 5कये गये करार को िनर/त करने अथवा आशोिधत करने से रोका जाता है अथवा िनिषH 5कया जाता है। (4) टीपीए, बीमाकता, नेटवक दाता, जैसी ि/थित हो, के बीच 5कये गये करार अथवा उसके 5कसी भी आशोधन का िववरण टीपीए समय-समय पर ािधकरण ारा िविनAदB 5कये जाने वाले फाम म4 दािखल करेगा। बशत बशत बशत बशत क क क क ािधकरण 5कसी भी समय उ करार क मािणत ित क माँग कर सकता है। (5) उ करार म4 िनिलिखत खंड हगेः क. दोन म4 से 5कसी भी प*कार ारा पर/पर सहमित अथवा 5कसी धोखाधड़ी,गलतबयानी, सेवा क कमी अथवा अFय अननुपालन अथवा चूक के आधार पर उसका समापन। तथािप, करार म4 ऐसा कोई खंड नहY होगा जो पॉिलसीधारक के िहत, संर*ण, सेवा के मानक और टनअराउंड समय के मानदंड के संबंध म4 ािधकरण ारा उ9लेिखत िविनयामक शत< को मंद करेगा, सीिमत करेगा अथवा अFय कार से आशोिधत करेगा। ख. पॉिलसी संिवदा क शत< म4 िनधारत िविभ पॉिलसी सेवाएँ दान करने के िलए परकि9पत Fयूनतम टनअराउंड समय िनधारत करनाः बशत बशत बशत बशत क क क क िनधारत टनअराउंड समय 5कसी भी िविनयामक अपे*ा म4 िनधारत Fयूनतम मानदंड से 5कसी भी समय अिधक नहY हगे। ग. बीमाकता ारा टीपीए को देय पारLिमक। बशत बशत बशत बशत क क क क ािधकरण करार म4 शािमल 5कये जाने के िलए अितर Fयूनतम मानक खंड को िविनAदB कर सकता है िजFह4 बीमाकता, नेटवक दाता और टीपीए, जैसी ि/थित हो, के बीच 5कये जाने वाले करार म4 शािमल 5कया जाएगा। (6) टीपीए को 5दये जाने के िलए सहमित-ा+ और टीपीए ारा ा+ 5कये जाने के िलए सहमित-ा+ पारLिमक बीमाकता को दान क गई /वा/0य सेवा पर आधारत होगा। बीमाकता के िलए उ=पाद के साथ संबंध, दाव के अनुभव के साथ संबHता अथवा दावा लागत क कमी अथवा हािन अनुपात पर 5कसी पारLिमक का भुगतान करना िनिषH है। (7) टीपीए के िलए इन िविनयम के अधीन और करार के अनुसार दान क गई /वा/0य सेवा के िलए पॉिलसीधारक अथवा नेटवक दाता से 5कसी भी 7प म4 और 5कसी भी तरीके से कोई शु9क वसूल करना िनिषH है। (8) बीमाकता ारा टीपीए म4 5कये गये 5कसी भी परवतन क सूचना सभी पॉिलसीधारक को उ परवतन को लागू करने से तीस 5दन पहले दी जाएगी। क. टीपीए का परवतन करने क ि/थित म4 नये टीपीए के संपक का िववरण, जैसे हे9पलाइन नंबर, पते आ5द सभी पॉिलसीधारक को त=काल उपलGध कराया जाएगा। ख. बीमाकता पहले के टीपीए ारा सेवा क गई पॉिलिसय के संबंध म4 संपूण डेटा अपने अिधकार म4 लेगा और यह सुिनिqत करेगा 5क इसे नये िनयु 5कये गये टीपीए, य5द कोई हो, को अबाध 7प से अंतरत 5कया जाएगा। यह सुिनिqत 5कया जाएगा 5क इस परवतन के कारण पॉिलसीधारक को कोई भी असुिवधा अथवा कठनाई न हो। इस संबंध म4 अFय बात के साथ-साथ िनिलिखत पहलु को jयान म4 रखा जाएगाः ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 13 i. उन मामल क ि/थित जहाँ वतमान टीपीए ारा पूव-ािधकरण पहले ही जारी 5कया जा चुका है। ii. उन मामल क ि/थित जहाँ दावा संबंधी द/तावेज कायवाही के िलए वतमान टीपीए को /तुत क गई ह6। iii. उन दाव क ि/थित जहाँ कायवाही वतमान टीपीए ारा पूरी क गई है तथा भुगतान बीमाकता के पास लंिबत है। (9) (9) (9) (9) नेटवक) नेटवक) नेटवक) नेटवक) दाता' दाता' दाता' दाता' ारा ारा ारा ारा तािवत तािवत तािवत तािवत िबल" िबल" िबल" िबल" पर पर पर पर छूट. छूट. छूट. छूट.: : : : बीमाकता और टीपीए यह सुिनिqत कर4गे 5क /वा/0य सेवाओँ के िलए अ/पताल से ा+ अथवा ा+ 5कये जाने के िलए सहमत छूट4, य5द कोई ह, आगे पॉिलसीधारक अथवा दावेदार को दी जाएँ। इसके अधीन, क. जहाँ टीपीए ारा अथवा बीमाकता ारा छूट4 5कसी नेटवक दाता से अथवा नेटवक से बाहर 5कसी अFय अ/पताल से ा+ क जाती ह6, वहाँ यह सुिनिqत 5कया जाएगा 5क नेटवक दाता / अ/पताल से इस कार ा+ छूट4, य5द कोई ह, आगे संबंिधत /वा/0य बीमा पॉिलसी के पॉिलसीधारक अथवा दावेदार को दी जाएँ। ख. जहाँ, 5कसी करार के आधार पर अ/पताल ारा /तुत 5कये गये संकिलत िबल पर छूट4 ा+ करने क सहमित ई हो; वहाँ =येक बीमाकता अथवा टीपीए छूट क पाJ रािश क सही तौर पर पहचान करेगा तथा उसका भाजन अंतPनिहत /वा/0य बीमा पॉिलसी के ित करेगा िजसके संबंध म4 दावे का िनपटान 5कया जाता हो, ता5क छूट का लाभ आगे संबंिधत पॉिलसीधारक अथवा दावेदार, जैसी ि/थित हो, को दी जा सके। ग. उपयु िविनयम का कायाFवयन करने के िलए =येक बीमाकता और टीपीए िनिलिखत 5Nयािविधयाँ /थािपत करेगाः i. बीमाकता और टीपीए अ/पताल के िलए यह अिनवाय कर4गे 5क वे =येक दावे के संबंध म4 अ/पताल म4 भतU के अंितम िबल म4 इस कार क सहमित-ा+ छूट4 दशाएँ, िजसके ारा पॉिलसीधारक अथवा दावेदार भी अ/पताल ारा बनाये गये वा/तिवक िबल से अवगत हो सके। ii. जहाँ /वीकाय दावा रािश बीिमत रािश से अिधक हो, वहाँ सहमित-ा+ छूट, पाJ दावा रािशय से अिधक :य को पॉिलसीधारक अथवा दावेदार ारा वहन 5कये जाने से पहले िबल म4 दशाई गई कुल रािश पर लागू क जाएगी। iii. जहाँ अंतPनिहत /वा/0य बीमा पॉिलिसय के संबंध म4 सह-भुगतान अथवा कटौती-योlय शत[ ह, वहाँ बीमाकता अथवा टीपीए यह सुिनिqत कर4गे 5क उपयु सह-भुगतान अथवा कटौती-योlय रािश को केवल अ/पताल ारा /तािवत छूट को घटाने के बाद ही लागू 5कया जाएगा, य5द कोई हो| घ. =येक बीमाकता समय-समय पर यथासंशोिधत आईआरडीए (/वा/0य बीमा) िविनयम, 2013 के िविनयम 12(ख)(i) के उपबंध के अनुसार इन 5Nयािविधय को टीपीए को उपलGध कराये जाने वाले दावा िनपटान संबंधी िव/तृत 5दशािनदKश का एक भाग बनाएगा। ङ. उपयु 5Nयािविधयाँ /वा/0य बीमा पॉिलिसय के सभी दाव क दोन नकदी-रिहत सेवा और ितपूPतय के िलए लागू हगी। 21. 21. 21. 21. वाय वाय वाय वाय बीमा बीमा बीमा बीमा पॉिलिसय" पॉिलिसय" पॉिलिसय" पॉिलिसय" संबंधी संबंधी संबंधी संबंधी सेवा' सेवा' सेवा' सेवा' केकेकेके संबंध संबंध संबंध संबंध मेँमेँमेँमेँ टीपीए टीपीए टीपीए टीपीए को को को को सामा*य सामा*य सामा*य सामा*य दशािनदश दशािनदश दशािनदश दशािनदश; (1) टीपीए के पास हर समय पॉिलसीधारक के िलए अपेि*त 7प म4 /वा/0य सेवाएँ दान करने के िलए आव^यक बुिनयादी संरचना िवcमान होगी। (2) टीपीए और बीमाकता हर समय पॉिलसीधारक को उिचत और =वरत सेवा देने के िलए उरदायी हगे। (3) दाव क संवी*ा और कारवाईः क. टीपीए दाव को /वीकार कर सकता है, नकदी-रिहत सुिवधा को ािधकृत कर सकता है तथा बीमाकता को दावे के भुगतान के िलए िसफारश कर सकता है जो िविशB उ=पाद के िलए बीमाकता ारा टीपीए को जारी 5कये गये दावा संबंधी िव/तृत 5दशािनदKश के अनु7प होगा। 14 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] बशत बशत बशत बशत क क क क दाव के िनधारण और /वीकरण के िलए टीपीए को बीमाकता ारा 5दये गये िव/तृत 5दशािनदKश पॉिलसी संिवदा क शत<, परकि9पत *मता संबंधी अपे*ा और /थािपत आंतरक िनयंJण मानदंड के अंदर हगे। ख.टीपीए सूिचत 5कये गये दाव से संबंिधत सभी द/तावेज अबािधत सं/करण के िलए तथा बीमाकता को भुगतान या अ/वीकरण, जैसी ि/थित हो, क िसफारश करने के िलए इले~ॉिनक िविध से संगृहीत करने का यास कर4गे। ग. टीपीए दाव के िनपटान के संबंध म4 िनिलिखत 5Nया को अपनाएगाः i. /वीकाय दावे के मामले म4, पूण या आंिशकः टीपीए का यह उरदािय=व होगा 5क पॉिलसीधारक अथवा दावेदार को संबोिधत पJ- :वहार म4 /पB 7प से िनिलिखत व: दे: क) "<बीमाकता का नाम> ारा जारी क गई पॉिलसी के आधार पर सं\या <दावा सं\या> से यु आपके दावे का िनपटान <भतU क तारीख> से <िडसचाज क तारीख> तक क अविध के िलए <अ/पताल का नाम और शहर> म4 <बीमारी का नाम> क िच5क=सा के िलए 5कये गये िच5क=सा :य हेतु a. <दावाकृत रािश> के िलए दावा क गई रािश के िवपरीत a.<द रािश> के िलए 5कया गया है।" ख) 5कये गये भुगतान, अ/वीकृत रािशय तथा उसके िलए कारण का कणा=मक (mैFयूलर) िववरण। ग) (i)बीमाकता के पास उपलGध िशकायत िनवारण 5Nया, (ii) संबंिधत िशकायत िनवारण कायालय और अिधकारी के संपक का िववरण, (iii) बीमाकता ारा द समाधान से पॉिलसीधारक अथवा दावेदार के असंतुB होने क ि/थित म4 बीमा लोकपाल से संपक करने के िलए अनुसरण क जाने वाली 5Nया, (iv) बीमा लोकपाल के कायालय के साथ संपक का िववरण। बशत बशत बशत बशत क क क क ऐसे =येक मामले म4 जहाँ टीपीए ने दावे के 5कसी अंश को अ/वीकृत 5कया हो, पॉिलसीधारक अथवा दावेदार को संबोिधत पJ- :वहार म4 उपयु िववरण अिनवाय 7प से शािमल 5कया जाएगा। ii. ii. ii. ii. समूचे दावे क अ/वीकायता क ि/थित म4 क) टीपीए दावे का अ/वीकरण अथवा िनराकरण /वयं नहY करेगा; ख) दावे के अ/वीकरण अथवा िनराकरण के संबंध म4 िनणय और उसक सूचना पॉिलसीधारक अथवा दावेदार को, जैसी ि/थित हो, केवल संबंिधत बीमाकता ारा सीधे ेिषत 5कया जाएगा। 22. 22. 22. 22. िवदेश िवदेश िवदेश िवदेश या/ा या/ा या/ा या/ा पॉिलिसय" पॉिलिसय" पॉिलिसय" पॉिलिसय", , , , गैर गैर गैर गैर-बीमा बीमा बीमा बीमा वाय वाय वाय वाय-रा रा रा रा योजनाओँ योजनाओँ योजनाओँ योजनाओँ क# क# क# क# स@वCसगः स@वCसगः स@वCसगः स@वCसगः (1) िवदेशी बीमाकता ारा जारी क गई िवदेश याJा पॉिलिसय क सPवQसग के पहले टीपीए ऐसी पॉिलसी को िनयंिJत करने वाली पूरी शत[ ा+ करेगा तथा िवदेशी बीमाकता के िविशB ािधकरण के बाद ही सेवा दान करेगा। टीपीए िवदेशी बीमाकता को उन /वा/0य सेवा का िववरण भी /तुत करेगा जो करार के भाग के 7प म4 दान क जा सकती ह6। (2) टीपीए जो िवदेशी बीमाकता ारा जारी क गई िवदेश याJा पॉिलिसय के संबंध म4 सेवा दान करना चाहते ह6, इस संबंध म4 भारत म4 लागू िविभ अFय िविधय तथा अFय संबंिधत ढाँचे के अंतगत अनुमोदन ा+ कर4गे। (3) गैर-बीमा /वा/0य-र*ा योजनाएँ: टीपीए समय-समय पर ािधकरण ारा िविनAदB 7प म4 केFu अथवा राkय सरकार ारा वPतत, ायोिजत अथवा अनुमो5दत /वा/0य र*ा योजना के अंतगत दी जाने वाली ऐसी अFय /वा/0य सेवाएँ भी दान कर सकते ह6। (4) टीपीए इन िविनयम के िविनयम 22 म4 उ9लेिखत पॉिलिसय क सPवQसग से संबंिधत िववरिणयाँ ािधकरण ारा िविनAदB फाम म4 /तुत करेगा। बशत बशत बशत बशत क क क क इस िविनयम म4 उ9लेिखत सं/थाएँ अथात् िवदेशी बीमाकता, केFu अथवा राkय सरकार, जो इस िविनयम म4 उ9लेिखत सेवाएँ दान करने के िलए टीपीए को िनयु करती ह6, अपने /वयं के जोिखम पर ऐसा कर सकती ह6। टीपीए के ऐसे काय ािधकरण के अिधकार-*ेJ के अंदर नहY आते। ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 15 23. 23. 23. 23. टीपीए टीपीए टीपीए टीपीए केकेकेके िलए िलए िलए िलए आचार आचार आचार आचार-संिहताः संिहताः संिहताः संिहताः =येक टीपीए इन िविनयम क अनुसूची-II म4 उ9लेिखत आचार-संिहता का पालन करेगा। 24. 24. 24. 24. िनरीण िनरीण िनरीण िनरीण करने करने करने करने का का का का ािधकरण ािधकरण ािधकरण ािधकरण का का का का अिधकारः अिधकारः अिधकारः अिधकारः (1) ािधकरण िविनयम 24(2) म4 िविनAदB 5कसी भी योजन के िलए पूव-सूचना के साथ अथवा उसके िबना टीपीए क लेखा- बिहय, अिभलेख और द/तावेज का िनरी*ण करने के िलए "िनरी*ण ािधकारी" के 7प म4 अपने एक अथवा उससे अिधक अिधकारय को िनयु कर सकता है। (2) िविनयम 24(1) के अंतगत िनरी*ण िनिलिखत 5कसी भी योजन के िलए 5कया जा सकता है, अथात्: क. यह सुिनिqत करना 5क सांिविधक बिहय अथवा लेखा-बिहय का अनुर*ण अपेि*त 7प म4 5कया जा रहा है; अथवा ख. यह सुिनिqत करना 5क अिधिनयम, िनयम, िविनयम, 5दशािनदKश, परपJ, आिधकारक चेताविनय के उपबंध का अनुपालन 5कया जा रहा है; अथवा ग. टीपीए के कायकलाप से संबंध रखने वाले 5कसी भी िवषय पर 5कसी बीमाकृत :ि, 5कसी बीमाकता, अFय टीपीए अथवा 5कसी भी अFय :ि से ा+ िशकायत क जाँच करना; अथवा घ. टीपीए :वसाय के समुिचत िवकास के िहत म4 अथवा पॉिलसीधारक के िहत म4 वेरणा से अपने आप टीपीए के कायकलाप का िनरी*ण करना। (3) टीपीए ािधकरण को सूिचत 5कये गये 7प म4 टीपीए के धान कायालय अथवा कारपोरेट कायालय म4 सभी लेखा-बिहय, िववरण, द/तावेज, आ5द का अनुर*ण करेगा तथा टीपीए के सभी अिधकारय और कमचारय का यह कत: होगा 5क वे इFह4 िनरी*ण ािधकारी को उपलGध कराएँ। (4) टीपीए ने बीमाकता के साथ क गई सभी संिवदा क ितयाँ भी िनरी*ण के िलए ािधकरण को उपलGध कराएगा। 25. 25. 25. 25. सामा*य सामा*य सामा*य सामा*य (1) य5द कोई टीपीए 5कसी भी िनयम और िविनयम मेँ क गई अपे*ानुसार ािधकरण को कोई द/तावेज, िववरण, िववरणी, आ5द /तुत नहY करता, तो इसे इन िविनयम का अनुपालन न करने के 7प म4 माना जाएगा। (2) =येक टीपीए शाखा को खोलने और बंद करने अथवा पंजीकृत या शाखा कायालय म4 परवतन क सूचना परवतन क तारीख से पंuह 5दन के अंदर ऐसे फाम म4 देगा जैसा 5क समय-समय पर ािधकरण ारा िविनAदB 5कया जाएगा। बशत बशत बशत बशत क क क क कोई भी टीपीए ािधकरण के पूव-अनुमोदन के िबना भारत के बाहर िवदेश म4 कोई ितिनिध कायालय अथवा संपक कायालय अथवा शाखा कायालय नहY खोलेगा। भारत के बाहर कायालय खोलने के िलए टीपीए आवेदन और ऐसी सूचना /तुत करेगा जैसी 5क ािधकरण ारा अपेि*त क जाएगी। (3) अिधिनयम के सभी उपबंध जो समय-समय पर यथासंशोिधत आईआरडीए अिधिनयम, 1999 म4 परभािषत 7प म4 `मjयवतU' अथवा `बीमा मjयवतU' के िलए लागू ह6, आवेदक अथवा पंजीकृत टीपीए पर भी लागू ह6। 26. 26. 26. 26. िनरसन िनरसन िनरसन िनरसन और और और और बचत बचत बचत बचत (1) इन िविनयम के ारंभ होने क तारीख से िनिलिखत िविनयम का अिधNमण 5कया जाएगाः क. बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (तृतीय प* शासक – /वा/0य सेवाएँ) िविनयम, 2001 । ख. बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (तृतीय प* शासक – /वा/0य सेवाएँ) (पहला संशोधन) िविनयम, 2013 । ग. बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (तृतीय प* शासक – /वा/0य सेवाएँ) (दूसरा संशोधन) िविनयम, 2013 । (2) टीपीए िजFह4 बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (तृतीय प* शासक – /वा/0य सेवाएँ) िविनयम, 2001 के अधीन ािधकरण ारा लाइस4स जारी 5कया गया हो और िजनके लाइस4स का नवीकरण 5कया गया हो तथा जो इन िविनयम क अिधसूचना क 16 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] तारीख को वैध 7प म4 जारी ह, उनके संबंध म4 यह माना जाएगा 5क जैसे वे इन िविनयम के अधीन जारी 5कये गये वैध पंजीकरण माणपJ धारत कर रहे ह6। (3) इन िविनयम क अिधसूचना क तारीख को बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (तृतीय प* शासक – /वा/0य सेवाएँ) िविनयम, 2001 के अधीन लाइस4स दान करने अथवा लाइस4स के नवीकरण के िलए लंिबत आवेदन पर पंजीकरण माणपJ दान करने अथवा उसके नवीकरण के िलए कारवाई इन िविनयम के अधीन क जाएगी। (4) जहाँ ािधकरण ारा बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (तृतीय प* शासक –/वा/0य सेवाएँ) िविनयम, 2001 के अधीन कोई िनरी*ण संचािलत 5कया गया हो अथवा कायवाही ारंभ क गई हो, वहाँ बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (अFय प* बंधक – /वा/0य सेवाएँ) िविनयम, 2001 ारा उनका िनयंिJत होना केवल उनका अंितम िनपटान तक जारी रहेगा। 27. 27. 27. 27. पDीकरण पDीकरण पDीकरण पDीकरण आद आद आद आद जारी जारी जारी जारी करने करने करने करने केकेकेके िलए िलए िलए िलए ािधकरण ािधकरण ािधकरण ािधकरण का का का का अिधकार अिधकार अिधकार अिधकार इन िविनयम के 5कसी भी उपबंध को लागू करने अथवा उसका अथिनणय करने म4 5कसी भी शंका अथवा कठनाई को दूर करने के िलए ािधकरण का अjय* आव^यक समझे गये 7प म4 /पBीकरण अथवा 5दशािनदKश जारी कर सकता है। अनुसूची अनुसूची अनुसूची अनुसूची-I भारतीय भारतीय भारतीय भारतीय बीमा बीमा बीमा बीमा िविनयामक िविनयामक िविनयामक िविनयामक और और और और िवकास िवकास िवकास िवकास ािधकरण ािधकरण ािधकरण ािधकरण (तृतीय प शासक तृतीय प शासक तृतीय प शासक तृतीय प शासक – वाय वाय वाय वाय सेवाएँ सेवाएँ सेवाएँ सेवाएँ) ) ) ) िविनयम िविनयम िविनयम िविनयम, 2016 , 2016 , 2016 , 2016 का का का का िविनयम िविनयम िविनयम िविनयम 2(1)( 2(1)( 2(1)( 2(1)(ठ) ) ) ) देख. देख. देख. देख. िवषय िजनके संबंध म4 ािधकरण इन िविनयम म4 उ9लेिखत7प म4 परपJ, 5दशािनदKश अथवा अनुदेश जारी करने के ारा िविनAदB कर सकता हैः 1. िविनयम 7(1): नया टीपीए पंजीकरण ा+ करने के िलए /तुत 5कये जाने वाले द/तावेज क सूची और 5Nयािविधक अपे*ा के साथ टीपीए को नया पंजीकरण माणपJ दान करने के िलए आवेदन का फाम। 2. िविनयम 7(1): फाम टीपीए-1 के साथ /तुत 5कये जाने वाले द/तावेज क सूची और नया टीपीए पंजीकरण ा+ करने के िलए 5Nयािविधक अपे*ाएँ। 3. िविनयम 9(1): पंजीकरण माणपJ के िलए ा7प। 4. िविनयम 11(3): योlयता और उपयुता मानदंड के संदभ म4 घोषणा और वचनपJ। 5. िविनयम 11(3): िनदेशक, मु\य कायकारी अिधकारी अथवा मु\य शासिनक अिधकारी, मु\य िच5क=सा अिधकारी क िनयुि अथवा उसम4 परवतन क सूचना देने के िलए फाम। 6. िविनयम 12 (1): पंजीकरण माणपJ क अनुिलिप के िनगम के िलए आवेदन। 7. िविनयम 12 (3): पंजीकरण माणपJ क अनुिलिप के िलए ा7प। 8. िविनयम 13 (2): शेयरधारता के /व7प म4 परवतन के िलए आवेदन। 9. िविनयम 13 (2): /वािम=व के ह/तांतरण अथवा शेयरधारता के /व7प म4 परवतन के िलए आवेदन पर िवचार 5कये जाने के िलए /तुत 5कये जाने वाले द/तावेज क सूची। 10. िविनयम 13 (3) और (4): टीपीए कंपनी क शेयरधारता के /व7प क ि/थित के िलए ितमाही िववरणी। 11. िविनयम 14: टीपीए के िलए Fयूनतम :ावसाियक अपे*ाएँ। 12. िविनयम 15 (क) (1): पंजीकरण माणपJ के नवीकरण के िलए आवेदन। 13. िविनयम 15 (क) (1): टीपीए पंजीकरण के नवीकरण के िलए आवेदन के साथ संल` 5कये जाने वाले द/तावेज क सूची। 14. िविनयम 15 (च) (9): टीपीए पंजीकरण के नवीकरण के माणपJ के िलए ा7प। 15. िविनयम 17 (1): टीपीए पंजीकरण के /वैिdछक अ{यपण के िलए आवेदन के साथ /तुत 5कये जाने वाले द/तावेज क सूची। ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 17 16. िविनयम 19 (8): :य के भाजन क अनुसूची। 17. िविनयम 19 (8): टीपीए ारा ा+ क गई आय अथवा पारLिमक क अनुसूची। 18. िविनयम 19 (9): टीपीए ारा /तुत क जाने वाली वाPषक रपोट के िलए फाम और ा7प । 19. िविनयम 19 (10): टीपीए के िलए मािसक और संचयी दावा डेटा हेतु ा7प। 20. िविनयम 19 (11): टीपीए कंपनी क कायशील पूँजी के िवषय म4 वाPषक माणपJ। 21. िविनयम 19 (11): टीपीए कंपनी ारा वाPषक घोषणापJ और वचनपJ। 22. िविनयम 20 (4): सेवा-/तरीय करार के िववरण के िलए ितमाही फाम। 23. िविनयम 20 (5): बीमाकता और टीपीए के बीच करार म4 Fयूनतम मानक खंड। 24. िविनयम 22 (4): आविधक िववरिणयाँ – गैर-बीमा /वा/0य सेवा से संबंिधत ितमाही सूचना। 25. िविनयम 22 (4): /वा/0य र*ा योजना के अंतगत गैर-बीमा सेवा के िवषय म4 िनधारत शत[। 26. िविनयम 22 (4): भारतीय बीमाकता ारा जारी क गई पॉिलिसय के िलए भारतीय अथवा िवदेशी अिधकार-*ेJ म4 दान क गई सेवा संबंधी ितमाही सूचना के िलए ा7प। 27. िविनयम 22 (4): िवदेशी बीमाकता ारा जारी क गई िवदेश याJा पॉिलिसय को दान क गई /वा/0य सेवा संबंधी ितमाही सूचना के िलए ा7प। 28. िविनयम 23, अनुसूची-II(2)(य): टीपीए के िलए िनगिमत अिभशासन संबंधी मानदंड। 29. िविनयम 25 (2): शाखाएँ खोलने और बंद करने अथवा कायालय के पते म4 परवतन क सूचना देने के िलए फाम। कोई अFय िवषय िजसे इन िविनयम के अधीन ािधकरण ारा िविनAदB करना अपेि*त हो। अनुसूची अनुसूची अनुसूची अनुसूची-IIIIIIII भारतीय भारतीय भारतीय भारतीय बीमा बीमा बीमा बीमा िविनयामक िविनयामक िविनयामक िविनयामक और और और और िवकास िवकास िवकास िवकास ािधकरण ािधकरण ािधकरण ािधकरण (तृतीय प शासक तृतीय प शासक तृतीय प शासक तृतीय प शासक – वाय वाय वाय वाय सेवाएँ सेवाएँ सेवाएँ सेवाएँ) ) ) ) िविनयम िविनयम िविनयम िविनयम, 2016 , 2016 , 2016 , 2016 का का का का िविनयम िविनयम िविनयम िविनयम 23 23 23 23 देख. देख. देख. देख. टीपीए टीपीए टीपीए टीपीए केकेकेके िलए िलए िलए िलए आचरण आचरण आचरण आचरण-संिहताः संिहताः संिहताः संिहताः (1) इन िविनयम के अधीन पंजीकृत टीपीए सवKम :ावसाियक तरीके से काय करेगा। टीपीए का मु\य कायकारी अिधकारी अथवा मु\य शासिनक अिधकारी टीपीए के समुिचत दैनं5दन शासन एवं िविनयामक अनुपालन के िवषय के िलए उरदायी होगा। (2) िवशेष 7प से तथा इन िविनयम म4 िनिहत उपबंध क :ापकता पर ितकूल भाव के िबना =येक टीपीए, उसके मु\य शासिनक अिधकारी अथवा मु\य कायकारी अिधकारी और मु\य िच5क=सा अिधकारी एवं उसके कमचारय अथवा ितिनिधय का यह कत: होगा 5क वे क. बीमाकृत :ि, दावेदार, पॉिलसीधारक, अFय सं/था एवं जनसाधारण को अपनी और उस बीमाकता, िजसके साथ उसने करार 5कया है, क पहचान मािणत कर4गे। ख. माँग 5कये जाने पर बीमाकृत :ि, पॉिलसीधारक, दावेदार, संभािवत mाहक, जनसाधारण अथवा बीमाकता ारा जारी क गई पॉिलसी के अंतगत सेवा से संबंिधत 5कसी अFय सं/था को अपना पंजीकरण माणपJ कट कर4गे। ग. माँग 5कये जाने पर बीमाकृत :ि, पॉिलसीधारक, दावेदार, संभािवत mाहक, जनसाधारण अथवा 5कसी अFय सं/था को बीमाकता के साथ 5कये गये करार के अंतगत /वा/0य बीमा उ=पाद के संबंध म4 िजन सेवा के िलए उसे ािधकृत 5कया गया है उनका िववरण कट कर4गे। 18 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] घ. िजस बीमाकता के साथ उसने करार 5कया है, उसक जानकारी म4 बीमाकता के िलए संगत 5कसी भी ितकूल रपोट अथवा असंगितयाँ अथवा कोई भी मह=वपूण त0य लाएँगे। ङ. बीमा संिवदा से उ=प होने वाले बीमा दावे क जाँच-पड़ताल से संबंिधत सभी आव^यक द/तावेज ा+ कर4गे। च. करार के अंतगत उ9लेिखत आव^यक सहायता दान कर4गे तथा पॉिलसीधारक अथवा दावेदार अथवा लाभाPथय को बीमाकता के साथ दाव के िनपटान के िलए अपे*ा का पालन करने के िलए सूिचत कर4गे। छ. /वयं िशB एवं :ावसाियक तरीके से आचरण कर4गे। ज. ऐसे तरीके से काय नहY कर4गे जो =य* अथवा परो* 7प से 5कसी िविशB बीमाकता के बीमाकृत :ि अथवा पॉिलसीधारक को एक बीमाकता से दूसरे बीमाकता के पास /थान बदलने के िलए भािवत कर सकता है। झ. जब िविशB 7प से माँग क जाती है तब परामश और मागदशन दान करने के अलावा पॉिलसीधारक को उसक अपनी पसंद के िविशB अ/पताल के साथ संपक करने से नहY रोक4गे अथवा िनa=सािहत नहY कर4गे अथवा पॉिलसीधारक को 5कFहY िविशB अ/पताल के साथ, जो उनके नेटवक म4 ह, संपक करने के िलए राजी नहY कर4गे अथवा ो=सािहत नहY कर4गे। ञ. अपने पास भावी िशकायत बंध णािलयाँ रख4गे। ट. पॉिलसीधारक से ा+ िशकायत का समाधान उनक ाि+ से पंuह 5दन के अंदर सुिनिqत कर4गे। ठ. अ/पताल अथवा नेटवक दाता के साथ िशकायत या िववाद का शी€ता से समाधान सुिनिqत कर4गे तथा यह सुिनिqत कर4गे 5क ऐसे िववाद के कारण पॉिलसीधारक पर िवपरीत 7प से भाव न पड़े। ड. िविनयम 19(4) म4 सूचना क साझेदारी के िवषय म4 क गई :व/था को छोड़कर अपने :वसाय क सूचना और अिभलेख से अनुिचत लाभ नहY उठाएँगे। ढ. अपने ारा संगृहीत डेटा क गोपनीयता को बनाये रख4गे तथा िविनयम 19(4) म4 क गई :व/था को छोड़कर उसक साझेदारी नहY कर4गे। ण. बीमाकता से िलिखत म4 पूव-अनुमोदन ा+ 5कये िबना अपने :वसाय अथवा 5कसी िविशB बीमाकता क ओर से अपने ारा क जाने वाली सेवा के िवoापन नहY द4गे। बशत बशत बशत बशत क क क क टीपीए अपने ारा 5कये जाने वाले कायकलाप अथवा दान क जाने वाली सेवा के बारे म4 चार अथवा जनता म4 जाग7कता बढ़ाने के िलए िवoापन जारी कर सकता है। आगे आगे आगे आगे यह यह यह यह भी भी भी भी शत) शत) शत) शत) होगी होगी होगी होगी 5क अपने कारपोरेट सामािजक दािय=व के भाग के 7प म4 टीपीए िविशB 7प से 5कसी बीमाकता, बीमा पॉिलसी, नेटवक दाता अथवा अ/पताल के नाम का उ9लेख 5कये िबना सामाFय 7प से /वा/0य बीमे क आव^यकता और उसके लाभ के संबंध म4 बढ़ावा दे सकता है। त. 5कसी बीमाकृत :ि, पॉिलसीधारक, नेटवक दाता को कोई मह=वपूण सूचना छोड़ने के िलए अथवा गलत सूचना /तुत करने के िलए ेरत नहY कर4गे। थ. पॉिलसीधारक, दावेदार, नेटवक दाता से आगम रािश का अंश अथवा दावा रािश का भाग नहY माँग4गे अथवा ा+ नहY कर4गे। द. समय-समय पर ािधकरण ारा जारी 5कये जाने वाले िविनयम, परपJ, 5दशािनदKश और िनदKश का पालन कर4गे। ध. ऐसी 5कसी अFय कंपनी, सं/था अथवा :ि को उधार नहY द4गे अथवा कोई ऋण दान नहY कर4गे, जो उसके टीपीए :वसाय के साथ संबH न हो। तथािप, यह टीपीए को उसके िनदेशक बोड ारा िविधवत् अनुमो5दत योजना के अनुसार टीपीए के पूणकािलक कमचारय को लाभ के भाग के 7प म4 संपि के दृिB बंधक पर अथवा वैयिक जमानत पर अथवा अFय कार से कोई ऋण अथवा अ/थायी अिmम दान करने से नहY रोकेगा। ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 19 न. ािधकरण को अथवा बीमाकता को अथवा टीपीए :वसाय के 5कसी अFय िहतधारक को कोई गलत, अशुH, Wामक डेटा अथवा सूचना अथवा वचनपJ /तुत नहY कर4गे। प. सेवा शु9क के िलए सहमत पारLिमक को छोड़ कर 5कसी अFय कार का ो=साहन अथवा िन दावा अनुपात बनाये रखने के िलए कोई लोभन /वीकार नहY कर4गे। फ. टीपीए िजन बीमा पॉिलिसय के िलए उसे टीपीए के 7प म4 िनयु 5कया गया है, उनक सPवQसग का काय टीपीए सिहत 5कसी अFय पंजीकृत सं/था अथवा अपंजीकृत सं/था को स|प कर बा ‚ोत से नहY कराएगा। ब. दावे क रािश सिहत कोई धनरािश =य* अथवा अ=य* 7प से 5कसी पॉिलसीधारक, दावेदार, नेटवक दाता अथवा 5कसी अFय अ/पताल को िवेिषत नहY कर4गे। टीपीए बीमाकता क ओर से बीमा दाव के भुगतान के िलए कोई अ/थायी िनिध खाता अथवा 5कसी अFय नाम से कोई अFय खाता नहY रखेगा। बशत बशत बशत बशत क क क क िवदेशी बीमाकता ारा जारी क गई िवदेश याJा पॉिलिसय क सPवQसग के संबंध म4 टीपीए िवदेशी बीमाकता के साथ इस संबंध म4 5कये गये वैध और िलिखत करार के आधार पर दावा भुगतान कर सकता है। भ. अपनी वेबसाइट पर कोई अयथाथ अथवा Wामक सूचना कािशत नहY कर4गे अथवा ऐसी कोई िवषय-व/तु या सामmी दPशत नहY कर4गे जो इन िविनयम के अनु7प नहY हो। म. 5कसी दावे के के संबंध म4 िच5क=सक ारा सहमित अथवा िवरोध तब तक : नहY 5कया जाना चािहए, जब तक िच5क=सक उसी िच5क=सा वग का न हो िजसम4 िच5क=सा दान क गई हो और दावा /तुत 5कया गया हो। य. ािधकरण ारा िनगत 7प म4 टीपीए से संबंिधत कॉरपोरेट अिभशासन संबंधी 5दशािनदKश का पालन कर4गे। कक. माँग करने पर पॉिलसीधारक, बीमाकृत :ि अथवा दावेदार को /वा/0य बीमा पॉिलसी क सPवQसग के िलए ा+ शु9क कट कर4गे। खख. समय-समय पर बीमाकता ारा जारी 5कये गये दावा 5दशािनदKश का अनुसरण कर4गे। गग. यह सुिनिqत कर4गे 5क 5कसी भी समय टीपीए के संपक के नंबर, जैसे फोन नंबर, टोल v नंबर िजस 7प म4 कािशत 5कये गये ह और पॉिलसीधारक को उपलGध कराये गये ह, खराब अथवा बंद न ह। इसके अितर, जहाँ इसम4 उ9लेिखत िववरण म4 कोई भी परवतन हो, वहाँ ऐसा परवतन होने से सात 5दन के अंदर सभी पॉिलसीधारक को उपयु 7प से सूिचत 5कया जाएगा। घघ. िजन नेटवक अ/पताल के साथ उसका वैध करार हो, उनक सूची पॉिलसीधारक, संभािवत mाहक और जनसाधारण को कट कर4गे। इसके अितर, जहाँ इसम4 उ9लेिखत िववरण म4 कोई परवतन हो, वहाँ वह ऐसा परवतन होने से सात 5दन के अंदर सभी पॉिलसीधारक को उपयु 7प म4 सूिचत 5कया जाएगा। ङङ. टीपीए के पास संबंिधत /वा/0य बीमा पॉिलसी क शत< और नकदी-रिहत सुिवधा के िलए सेवा के संबंध म4 अ/पताल म4 भतU के दौरान पॉिलसीधारक अथवा दावेदार क सहायता करने के िलए णािलयाँ उपलGध हगी। चच. /वा/0य सेवाएँ दान करने के िलए समय-सीमा का पालन कर4गे तथा अपनी वेबसाइट पर सावजिनक कटीकरण कर4गे, अथवा कॉल सेFटर के माjयम से सूचना का सार कर4गे। छछ. अ/पताल म4 और अपनी वेबसाइट पर भी एवं कॉल स4टर के माjयम से नकदी-रिहत सेवा क 5Nयाएँ /पB 7प से समझाएँगे। जज. 5कसी भी िवलंब के बारे म4 जो अपरहाय हो अथवा mाहक अथवा अ/पताल के कारण हो, संबंिधत बीमाकता को सूचना देते ए त=परतापूवक दावेदार को सूिचत कर4गे। 20 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] झझ. टीपीए के पास, अ/पताल के दुaपयोग सिहत /वा/0य-र*ा दाता को शािमल करते ए िविभ एज4िसय ारा क जानेवाली धोखाधड़ी को पहचानने, उसक िनगरानी करने, उसका िनयंJण करने, और उसका सामना करने के िलए णािलयाँ उपलGध हगी। ञञ. धोखाधड़ी क पहचान करने और उसके अ9पीकरण के िलए णािलयाँ और आंतरक 5Nयाएँ /थािपत कर4गे, कपटपूण मामल के संबंध म4 सूचना का वणन और सार संबंिधत बीमाकता को उसक पहचान करने के तीन 5दन के अंदर कर4गे तथा कपटपूण दाव के संबंध म4 ऐसी सूचना ािधकरण ारा 5दये गये िनदKश के अनुसार /तुत कर4गे। 3) टीपीए का/के िनदेशक, वतक, शेयरधारक, मु\य शासिनक अिधकारी (सीएओ), मु\य कायकारी अिधकारी (सीईओ), मु\य िच5क=सा अिधकारी (सीएमओ) और बंधन के मुख :ि =य* अथवा परो* 7प से 5कFहY अFय बीमा अथवा बीमा संबंधी कायकलाप म4 िल+ नहY हगे िजसके कारण िहत का संघष हो। टी टी टी टी. . . . एस एस एस एस. . . . िवजयन िवजयन िवजयन िवजयन, , , , अय अय अय अय [िवापन-III/4/असाधारण/404 (161)] INSURANCE REGULATORY AND DEVELOPMENT AUTHORITY OF INDIA NOTIFICATION Hyderabad, the 14th March, 2016 Insurance Regulatory and Development Authority of India (Third Party Administrators - Health Services) Regulations, 2016 F. No. IRDAI/Reg/5/117/2016.—In exercise of the powers conferred by sections 114A (2) (q),(r) and (s) read with section 42-D and 42-E of the Insurance Act, 1938 (4 of 1938) and sections 14 and 26 of the Insurance Regulatory and Development Authority Act, 1999 (41 of 1999), the Authority, in consultation with the Insurance Advisory Committee, hereby makes the following regulations, namely:— 1. Short title and commencement: (1) These regulations may be called the Insurance Regulatory and Development Authority of India (Third Party Administrators - Health Services) Regulations, 2016. (2) These regulations shall come into force on the date of their publication. 2. Definitions: (1) In these regulations, unless the context otherwise requires,— a. “Act” means the Insurance Act, 1938 as amended from time to time. b. "Advisory Committee" means the Advisory Committee constituted under Section 25 of the Insurance Regulatory and Development Authority Act, 1999; c. “Applicant” means an applicant seeking registration or renewal as Third Party Administrator under these regulations; d. "Authority" means the Insurance Regulatory and Development Authority of India established under sub-section (1) of section 3 of Insurance Regulatory and Development Authority Act, 1999; e. “Health Services by TPA” means services mentioned in Regulation 3 of these Regulations. f. “Cashless facility” means a facility extended by an insurer to an insured where the payment of the costs of treatment undergone by the insured in accordance with the policy terms and conditions is directly made to the network provider by the insurer to the extent of approved pre-authorization. g. "Form" means the relevant form as may be specified by the Authority under these regulations; ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 21 h. “Health Insurance Business”; as defined in Section 2 (6C) of the Act. i. “Health Services Agreement” means an agreement prescribing the terms and conditions of services which may be rendered to the holders of health insurance policies of any Insurer and may be entered into between: a. a Third Party Administrator (TPA) and an insurer; or b. a Network provider and an insurer; or c. a Network provider, a TPA and the insurer. j. "Inspecting authority" means one or more officers of the Authority or any other individual, firm, person or persons appointed by the Authority to carry out inspection of TPA. k. “Network Provider” means hospital or health care provider enlisted by an insurer, TPA or jointly by an insurer and TPA to provide medical services to an insured either on payment or by a cashless facility. l. “Specified” means specified by the Authority from time to time ,by issue of Circulars, guidelines or instructions for the purpose of these regulations on matters listed in Schedule – I or any other matter which is required to be specified by the Authority under these regulations. m. “Third Party Administrator (TPA)”, means a company registered with the Authority, and engaged by an insurer, for a fee or remuneration, by whatever name called and as may be mentioned in the agreement, for providing health services as mentioned under these Regulations. (2) Words and expressions used and not defined in these regulations but defined in the Insurance Act, 1938, or the Life Insurance Corporation Act, 1956 (31 of 1956) or the General Insurance Business (Nationalization) Act, 1972 (57 of 1972), or Insurance Regulatory and Development Authority Act, 1999 or rules or regulations made there under shall have the meanings as respectively assigned in those Acts, rules or regulations as amended from time to time. 3. Health services by TPA: (1) A TPA may render the following services to an insurer under an agreement in connection with health insurance business: a. servicing of claims under health insurance policies by way of pre-authorization of cashless treatment or settlement of claims other than cashless claims or both, as per the underlying terms and conditions of the respective policy and within the framework of the guidelines issued by the insurers for settlement of claims. b. servicing of claims for Hospitalization cover, if any, under Personal Accident Policy and domestic travel policy. c. facilitating carrying out of pre-insurance medical examinations in connection with underwriting of health insurance policies: Provided that a TPA can extend this service for life insurance policies also d. health services matters of foreign travel policies and health policies issued by Indian insurers covering medical treatment or hospitalization outside India e. servicing of health services matters of foreign travel policies issued by foreign insurers for policyholders who are travelling to India: Provided that such services shall be restricted to the health services required to be attended to during the course of the visit or the stay of the policyholders in India. f. servicing of non-insurance healthcare schemes as mentioned in Regulation 22 (3) of these Regulations g. any other services as may be mentioned by the Authority. (2) While performing the services as indicated at Regulation 3 (1) of these regulations, a TPA shall not a. Directly make payment in respect of claims b. Reject or repudiate any of the claims directly c. Handle or service claims other than hospitalization cover under a personal accident policy d. Procure or solicit insurance business directly or indirectly 22 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] e. Offer any service directly to the policyholder or insured or to any other person unless such service is in accordance with the terms and conditions of the policy contract and the agreement entered into in terms of these regulations. (3) A TPA can provide health services to more than one insurer. Similarly an insurer may engage more than one TPA for providing health services to its policyholders or claimants. 4. Applicability of these regulations: (1) These regulations shall be applicable to TPAs offering health services as mentioned in Regulation 3 of these regulations. Provided that where the TPA offers health services as indicated in Regulation 3 (1) (e) and 3 (1) (f) of these regulations, the terms agreed between the entity engaging the TPA and the TPA would apply; Provided further that the entities engaging the TPA for rendering health services as in Regulation 3 (1) (e) and 3 (1) (f) of these regulations shall do so at their own risk. (2) These regulations shall also be applicable to all insurers whether or not a TPA is engaged. 5. Compulsory registration for Health services by TPA (1) No person or an entity can commence or carry out the business of TPA and render health services as mentioned in these regulations without a valid certificate of registration from the Authority. (2) The main and sole object of the TPA, on being registered with the Authority, shall be to exclusively carry on business of providing health services. A TPA shall not engage itself in any other business. (3) Every TPA and applicant seeking registration as TPA from the Authority shall have the words ‘Insurance TPA’ in its name to reflect that it is engaged or proposes to engage in the business of TPA for rendering health services. Provided the existing TPAs may fulfill this norm and change their name by incorporating words ‘Insurance TPA’ within a period of one year from the date of notification of these Regulations. (4) No insurer shall engage any person or entity to carry out the business of TPA and render health services as mentioned in these Regulations unless he is holding a valid certificate of registration from the Authority as TPA. 6. Minimum Capital and Working Capital Requirements (1) Only a company with a share capital and registered under the Companies Act, 2013 (18 of 2013) as amended from time to time, can function as a TPA. (2) A TPA shall maintain minimum paid up equity share capital of not less than rupees four crores. Provided that existing registered TPAs shall comply with this stipulation within one year from the date of notification of these regulations. (3) A registered TPA shall maintain a working capital of not less than rupees one crore. Explanation: For the purpose of this regulation, “working capital” means the difference between the aggregate of the current assets and current liabilities as on the date of reckoning. (4) The foreign investment in the TPA shall comply with the policy and rules framed in this regard by Government of India and any regulations, guidelines or instructions issued by the Authority. 7. Application for grant of Certificate of Registration as TPA: (1) A company desirous of obtaining a certificate of registration as TPA from the Authority shall make an application for registration in writing in such form and shall be accompanied by such documents as may be specified by the Authority from time to time. (2) The application shall be accompanied by a non-refundable processing fee of Rupees 20,000/- (Rupees Twenty Thousand only) and applicable service tax, to be paid in favour of the Authority, by way of a crossed demand draft payable at Hyderabad or through such other payment mode as may be stipulated by the Authority from time to time. (3) The Authority may require an applicant to furnish any further information or data or clarifications or may direct the applicant to comply with certain additional requirements within such time as may be given for the ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 23 purpose of consideration of the application. It shall be the duty of the applicant to furnish the information or comply with the requirements within such given time. (4) Subsequent to submission of the application, the applicant shall not carry out any changes in the structure, composition and other aspects of the applicant Company which may have a bearing on decision for grant of TPA registration, without prior approval of the Authority. (5) The applicant shall bring to the notice of the Authority, on its own and forthwith, any such further information, which might have a bearing on the consideration of their application in terms of these regulations, Provided that where the registration has already been issued before receipt of the request for modification of the information already submitted, the Authority reserves the right to revisit the registration already granted. (6) Every application received by the Authority pursuant to these Regulations shall be considered within reasonable time after all the requirements have been complied with, and a decision thereon shall be communicated to the applicant. 8. Conditions for grant of Certificate of Registration: (1) The Authority, while examining an application for grant of certificate of registration shall take into account all matters relevant to carrying out the business of TPA. (2) Without prejudice to the generality of provisions of Regulation 8(1), the Authority in particular, shall examine the following : a. the applicant has the words “Insurance TPA” in its name; b. the applicant has complied with the minimum capital requirements; c. the promoters of the applicant have the financial strength to carry out the business of TPA; d. at least one of the directors of a TPA holds a minimum qualification of MBBS, with a valid registration from the Medical Council of India or Medical Council of any state of India and is thereby entitled to practice medicine within its jurisdiction; and is acting within the scope and jurisdiction of his/her registration. e. the applicant or its promoters or its directors are not suffering from any of the disqualifications mentioned under section 42 D of the Act. f. the applicant has the necessary infrastructure such as adequate office space, equipment and trained manpower to effectively discharge its functions; g. the applicant has employed at least one person who has the necessary qualifications as mentioned in Regulation 11 of these regulations and has adequate experience to conduct the business of TPA; h. the Chief Executive Officer or Chief Administrative Officer and Chief Medical Officer of the applicant fulfils the fit and proper criteria as per Regulation 11 of these Regulations; i. the applicant has sufficient reach with Network Hospitals and Information Technology capability j. the applicant has necessary in-house medical expertise in addition to the regulatory stipulation of at least one Director having the stipulated medical qualification. k. any other requirements that the Authority may consider necessary for grant of Certificate of Registration to the TPA. 9. Grant of Certificate of Registration; (1) The Authority, on examination of the application and details furnished by the applicant and on being satisfied that the applicant fulfils the requirements and conditions as mentioned in Regulation 7 and 8 of these regulations, may issue the Certificate of Registration to the applicant under Section 42D of the Act in such form as may be specified by the Authority: Provided that the Authority may impose such other conditions as it may deem fit at the time of grant of Certificate of Registration. (2) Every applicant approved by the Authority for grant of Certificate of Registration shall pay a further sum of Rs. 30,000/- (Rupees Thirty Thousand only) and applicable service tax to the Authority as registration fee prior to grant of Certificate of Registration and the same shall be paid to the Authority in the manner as mentioned in Regulation 7(2) of these Regulations. 24 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] (3) A TPA which has been granted Certificate of Registration shall commence business operations within twelve months from the date of grant of Certificate of Registration by the Authority. (4) Validity: Every Certificate of Registration granted by the Authority to a TPA or any renewal thereof, in terms of these regulations, shall remain in force for a period of three years as indicated in the Certificate of Registration, unless the Authority decides to revoke, suspend or cancel the Certificate of Registration in accordance with these regulations. (5) Every TPA which has been granted Certificate of Registration shall display and be identified in public domain by the name with which it is registered with the Authority, IRDAI registration number, validity period of the Certificate of Registration, address of the Registered and Corporate Office and the insurers it is representing. 10. Refusal for grant of Certificate of Registration; (1) The Authority may refuse grant of Certificate of Registration to an applicant if it is satisfied that a. the application is not complete in all respects or not conforming to the instructions mentioned in the form for application or not complying with the requirements of these regulations or directions of the Authority. b. the applicant does not comply with the requirements and conditions for grant of Certificate of Registration under these regulations: Provided that before refusing Certificate of Registration under Regulation 10 (1) (a), the Authority shall grant reasonable opportunity to complete the application or conform to the instructions mentioned in the form or comply with the requirements; Provided further that before refusing Certificate of Registration under Regulation 10 (1) (b), the Authority shall give the applicant a reasonable opportunity of being heard. (2) Any order of refusal to grant Certificate of Registration shall be communicated to the applicant by the Authority in writing indicating reasons for such decision. (3) An applicant against whom an order of refusal to grant Certificate of Registration has been passed by the Authority shall not, for a period of two years from the date of such refusal, submit a fresh application to the Authority for grant of Certificate of Registration as a TPA. 11. Requirement of qualification, training and passing of examination; (1) Every TPA shall appoint, with due intimation to the Authority, from amongst its directors or senior employees, either a Chief Executive Officer (CEO), or a Chief Administrative Officer (CAO) who shall possess the educational qualifications mentioned in regulation 11(5) of these regulations and shall also undergo training as stipulated by the Authority from time to time, with any institution recognized by it. Such a Chief Executive Officer or Chief Administrative Officer shall be responsible for the day-to-day administration of the affairs of the TPA and for ensuring compliance of regulatory requirements. (2) Every TPA shall have a Chief Medical Officer (CMO) who shall be a person having a minimum qualification of MBBS, holding a valid registration from the Medical Council of India or Medical Council of any state of India being thereby entitled to practice medicine within its jurisdiction; and is acting within the scope and jurisdiction of such registration. Such a Chief Medical Officer shall be a full time employee of the TPA. (3) The appointment of any of the officials referred in regulation 11 (1) and (2) and the appointment of any of the Directors to the Board of TPA shall be intimated to the Authority within thirty days of the date of appointment in such form as may be specified by the Authority : Provided that the Authority, for the reasons recorded in writing, may direct the TPA to terminate the services of CEO, CAO, CMO or any of the Directors of the TPA within such time as may be mentioned therein and the TPA shall terminate the services of such persons within such time : Provided further that before issuing such direction, the Authority shall give the TPA an opportunity of being heard. The Chief Executive Officer or Chief Administrative Officer and Chief Medical Officer shall not suffer disqualifications mentioned under Section 42D of the Act. (4) A CEO or CAO shall possess the following qualifications— a. a bachelor’s degree from a recognised University; and b. a pass in the Associateship examination conducted by the Insurance Institute of India or such equivalent examination as may be recognised and specified by the Authority; and ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 25 c. completion of training with an institution recognised by the Authority for these purposes, as may be specified by the Authority. 12. Issue of a duplicate Certificate of Registration: (1) In case a Certificate of Registration granted to a TPA by the Authority is lost or destroyed or mutilated, the TPA shall submit to the Authority an application for issue of duplicate Certificate of Registration in such form as may be specified by the Authority. (2) Such application shall be accompanied by a processing fee of rupees two thousand and applicable service tax and the same shall be paid to the Authority in the manner mentioned in Regulation 7(2) of these Regulations. (3) The Authority, on being satisfied that the original Certificate of Registration has been lost, destroyed or mutilated, shall issue a duplicate Certificate of Registration to the TPA in the form as specified by the Authority. 13. Transfer of shares or ownership: (1) A TPA shall seek prior approval of the Authority for any change in the shareholding exceeding 5% of its paid-up equity share capital, whether by way of transfer of existing shares or by way of fresh issue of shares to either new or existing shareholders. (2) For this purpose, the TPA may make such application and furnish such documents to the Authority for seeking approval in such form as may be specified by the Authority. (3) Every TPA shall file a return on the status of the shareholding pattern or ownership of the TPA in such form and within such time as may be specified by the Authority. (4) Every TPA shall, within thirty days of any change in shareholding, inform the Authority indicating therein the details of extant shareholding pattern in such form as may be specified by the Authority. (5) Where there is a transmission of shares by operation of law, the Authority reserves the right to apply fit and proper criteria and if so warranted and direct the TPA to divest the stake within such period as may be stipulated by the Authority for reasons recorded and communicated in writing : Provided that the Authority shall give an opportunity of being heard to the TPA before issuing such directions to the TPA. 14. Minimum Business Requirements: Every TPA registered with the Authority shall comply with such minimum business norms towards health services for the insurers registered with the Authority as may be specified by the Authority from time to time and with effect from such date as may be specified there in : Provided that the business carried out in respect of the services referred at Regulation 3 (1) (c), Regulation 3 (1) (d), Regulation 3 (1) (e) and Regulation 3 (1) (f) of these Regulations shall not be reckoned towards the minimum business norms specified. 15. Renewal of Certificate of Registration; A. Application and fees (1) Every TPA seeking renewal of Certificate of Registration shall make an application for renewal to the Authority in such form and accompanied by such documents as may be specified by the Authority. (2) The application may be made to the Authority not earlier than one hundred and eighty days and not later than thirty days before the date on which the Certificate of Registration ceases to be valid. (3) The application shall be accompanied by a non-refundable renewal processing fee of Rs.15,000/- (Rupees Fifteen Thousand only) and applicable service tax to be paid to the Authority in the manner mentioned in Regulation 7(2) of these regulations. B. Delay in submission of application: (4) Where the application for Renewal has been filed after the period mentioned in regulation 15 (A) (2) of these regulations, but before the expiry of the validity of Certificate of Registration, the application shall be accompanied by an additional fee of Rs. 100/- (Rupees one hundred only) and applicable service tax. (5) Where the application for renewal has been filed after the expiry of the validity of Certificate of Registration, the Authority may, if satisfied that undue hardship would be caused otherwise, accept the 26 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] application on payment of a penalty of Rs. 750 (Rupees seven hundred and fifty only) and applicable service tax : C. Non-compliance with minimum business requirements: (6) Where a TPA does not fulfill the Minimum Business Requirement stipulated under Regulation 14 of these regulations, the Authority shall deal with the application for renewal of registration of the TPA in the following manner: a. Where the TPA has failed to fulfill the minimum business requirements in any of the parameters (Parameter-1 Number of policies serviced and Parameter-2 Number of lives serviced) by a margin of 20 percent, but exceeded by a similar margin in respect of the other parameter in respect of the relevant financial year, the Authority may consider the renewal based on the reasons furnished by the TPA. For the purpose of these Regulations, any fraction shall be rounded off to the next higher integer : Provided that the Authority may specify separate norms for those TPAs who are exclusively servicing the Group Health Insurance policies and the stipulation of Regulation 15(C)(6)(a) is not applicable for such TPAs. b. Where a TPA has failed to fulfill the minimum business requirements in any of the parameters specified in one financial year, but has met with the norms on an average basis for the years under consideration the Authority may consider the renewal based on the reasons furnished by the TPA. c. Where a TPA has failed to comply with Reg. 15 (C) (6) (a) or 15 (C) (6) (b) of these regulations , the registration shall not be renewed. D. Additional Information (7) While processing of the application for renewal of Certificate of Registration of a TPA, the Authority may call for additional information, clarifications or data as deemed necessary and it shall be the duty of the TPA to comply within the timelines given by the Authority. On failing to comply, the Authority may take appropriate regulatory action as deemed fit under the regulations. E. Consideration of renewal application (8) The conditions for grant of Certificate of Registration under Regulation 8 of these regulations, to the extent relevant, shall be the basis for consideration of an application for grant of renewal of Certificate of Registration. F. Renewal of Certificate of Registration (9) The Authority, on being satisfied that the TPA fulfils all the conditions mentioned herein for renewal of the Certificate of Registration and that there are no reasons for denial of renewal under Regulation 16 of these regulations, shall renew the certificate of registration in such a form as specified by the Authority. (10) A Certificate of Registration granted to a TPA may be renewed for a further period of three years. 16. Revocation, Suspension, Cancellation or denial of renewal of Certificate of Registration granted to a TPA: (1) The Authority may by order, revoke, suspend or cancel the Certificate of Registration granted to a TPA or deny renewal to an applicant if it is satisfied, that: a. The TPA is functioning in a manner detrimental to the interests of the insured, policyholder or insurer; b. The financial condition of the TPA has deteriorated because of which the TPA cannot function effectively; c. The character, constitution and ownership of the TPA has changed significantly since the grant of Certificate of Registration; d. The TPA furnished wrong or false information or undertaking or willfully concealed or failed to disclose material facts in the application for obtaining a Certificate of Registration or renewal of Certificate of Registration and such Certificate of Registration or renewal was granted to the TPA on the basis of non-disclosure, misrepresentation of facts or fraud; e. The TPA is under liquidation or is adjudged as being insolvent; f. The TPA has violated or failed to comply with these regulations or any other provisions of the Insurance Act,1938, Insurance Regulatory and Development Authority Act, 1999 or rules, regulations, guidelines or circulars issued by the Authority; ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 27 g. The TPA failed to furnish information relating to its business as a TPA or failed to submit periodical returns as required by the Authority; h. The TPA did not co-operate with any inspection, audit or enquiry conducted by the Authority or caused by the Authority; i. The TPA failed to resolve the complaints of the policyholders or network providers or failed to give a satisfactory reply to the Authority in this behalf; j. The TPA is found guilty of misconduct or its conduct is not in accordance with the Code of Conduct mentioned in these regulations. k. The TPA failed to maintain minimum capital or working capital requirements in accordance with the provisions of Regulation 6 of these regulations; l. The TPA failed to pay to the Authority the fees, penalties imposed or the reimbursement of expenses under these regulations; m. The TPA violated the conditions, if any, imposed at the time of issuance of Certificate of Registration or renewal of Registration; n. The TPA did not carry out its obligations as mentioned in the regulations; o. The Chief Executive Officer or Chief Administrative Officer or Chief Medical Officer does not fulfill the norms mentioned in Regulation 11 of these regulations though the TPA is otherwise compliant; p. The TPA has been set up only to divert or siphon off the funds within a group of companies or their associates. q. The TPA has failed to furnish additional information or clarifications called for by the Authority within the time laid down, in connection with the application for renewal of TPA registration. (2) Before taking action under regulation 16(1) of these regulations, the Authority shall grant a reasonable opportunity of being heard, to the TPA. (3) However, the Authority may issue an order revoking or suspending the Certificate of Registration without notice if the TPA; a. violates any one or more of the requirements under the Code of Conduct mentioned in Regulation 23 of these regulations; b. is found to be guilty of fraud or is convicted of a criminal offence; c. commits such defaults which require immediate action in the opinion of the Authority; d. has not commenced business within twelve months from the date of Certificate of Registration : Provided that the Certificate of Registration so revoked or suspended shall not be cancelled by the Authority unless an enquiry is conducted and the TPA has been given a reasonable opportunity of being heard. (4) Every order made by the Authority under Regulation 16 (1) of these regulations shall be in writing stating clearly the reasons for revocation, suspension or cancellation or denial of renewal of the Certificate of Registration and shall be served on the TPA. (5) Every order of revocation, suspension or cancellation of Certificate of Registration or denial of renewal of the Certificate of Registration, shall be displayed on the website of the Authority for information of general public and the insurance companies for necessary action. 17. Voluntary Surrender of Certificate of Registration: (1) A TPA may choose to voluntarily surrender its Certificate of Registration by making an application to the Authority stating the reasons for surrender and shall be accompanied by such documents as may be specified by the Authority from time to time. The Authority may consider such application on merits and subject to such conditions as it may deem fit to impose. (2) On being satisfied with the reason for surrender, the Authority may pass an order agreeing to the surrender of Registration by the TPA. (3) The order permitting the voluntary surrender shall be displayed on the website of the Authority for information of general public and the insurance companies for necessary action. 28 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] (4) A TPA, in respect of which an Order for surrender of Registration has been passed by the Authority, shall comply with the requirements mentioned in Regulation 18 of these regulations. 18. Effect of and action on Revocation, Suspension, Cancellation, voluntary surrender or denial of renewal of Certificate of Registration: (1) On and from the date of the order issued by the Authority, of revocation, cancellation, suspension or voluntary surrender of the certificate of registration, or denial of renewal of certificate of registration, the TPA shall cease to do the business of TPA unless mentioned otherwise in the order. (2) The TPA shall forthwith inform the insurer for taking alternative steps such as appointment of another TPA or undertaking of the servicing of the affected policies as may be necessary, immediately, to continue to cater to the insured or policyholders serviced by the TPA. (3) The TPA shall immediately handover to the concerned insurer all the books, information, records or documents, etc. and the complete data collected by it relating to the business carried on by it with regard to such insurer. (4) On publication of the order, where an insurer, approaches the TPA for return of the above referred information or records, the TPA shall render all cooperation and assistance to the insurer. (5) A TPA which renders non-insurance services relating to any of the health schemes mentioned in Regulation 22 (3) of these Regulations shall immediately notify the order issued by the Authority to the concerned Central or State Governments. (6) Where TPA renders the health services of the foreign insurers to their respective policyholders visiting India, it shall immediately notify the order issued by the Authority to all such foreign insurers to whom the TPA services were rendered in the preceding three financial years. (7) No Insurer shall permit a TPA whose certificate of registration is revoked, suspended or cancelled or which has been denied renewal of Certificate of Registration to render health services to their policyholders in foreign countries. (8) Where a Certificate of Registration of a TPA is revoked or cancelled or where the TPA is denied renewal or where the TPA voluntarily surrenders certificate of registration, the company shall not carry the words “Insurance TPA” in its name. 19. Maintenance of books of account, records, and confidentiality of information, submission of annual report to Authority; (1) A TPA shall maintain proper records, documents, evidence and books of all transactions carried out by it on behalf of an insurer in terms of the agreement between the insurer and the TPA. (2) The TPA shall maintain books and accounting records in accordance with the provisions of the Companies Act 2013. All other records shall be maintained for such period as may be specified by the Authority. (3) Such records, documents, evidence, books etc., and any information contained therein shall be made available to the insurer, the Authority or to such person appointed by the Authority for investigation into or inspection of the functions of the TPA. (4) While maintaining the records in terms of regulation 19 (1) and 19 (2) of these regulations, the TPA shall follow strictly the professional confidentiality between the parties as required. However, this does not prevent the TPA from disclosing the relevant information relating to business of TPA to any Court of Law, Tribunal, the Government or the Authority in case any investigation is carried out or is proposed to be carried out against the insurer, TPA or any other person or for any other reason. (5) The TPA and insurer shall establish electronic systems for seamless flow of data for all the claims and shall follow standards and protocols for capture of data as may be specified by the Authority from time to time. (6) The TPA shall submit or handover all the files, data and other related information pertaining to the settlement of claims to the respective insurers on a quarterly basis within fifteen days after the close of each quarter and the insurer shall accept the same under acknowledgement. (7) A TPA shall not share the data and personal information received by it for servicing of insurance policies or claims thereon except as provided under Regulation 19 (4) of these regulations. (8) A TPA shall furnish to the insurer and the Authority an annual report and any other return of its activities as may be specified by the Authority. ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 29 (9) The Annual Report duly certified by one of the Directors of TPA and the Chief Administrative Officer or the Chief Executive Officer shall be submitted in such form as may be specified by the Authority, within a period of ninety days after the close of each financial year or within such extended time as the Authority may grant based on an application. (10) Every TPA shall file periodical information to the Authority relating to Claims data in such form as specified by the Authority. (11) Every TPA shall furnish declarations and undertakings in such form and at periodicity as may be specified by the Authority. 20. Agreements between (i) a TPA and an Insurer and (ii) a TPA and a Network Provider and (iii) a TPA, an insurer and a Network Provider; (1) A TPA shall enter into an agreement for providing the defined Health Services with an insurer and network provider, in respect of Health Insurance Policies covering hospitalization benefits within India, issued by an Indian insurer. A TPA shall ensure that the agreement is enforceable at all times. (2) The insurer and the TPA shall define the scope of the Agreement, the health and related services that may be provided by the TPA and the remuneration therefor, subject to such stipulations as may be laid down by the Authority, wherever applicable. (3) Nothing contained in these regulations shall be deemed to prevent or prohibit an insurer from cancelling or modifying an agreement that has been entered into by it with a TPA. (4) A TPA shall file details of the agreement entered into between the TPA, insurer, Network Provider as the case may be or any modification thereof, in such form as may be specified by the Authority from time to time. Provided that the Authority, at any point of time, may call for a certified copy of the agreement. (5) The agreement shall contain following clauses; a. its termination by either party on mutual consent or on grounds of any fraud, misrepresentation, deficiency of services or other non-compliance or default. However, there shall be no clause in the Agreement which shall dilute, restrict or otherwise modify the regulatory stipulations mentioned by the Authority in respect of policyholders’ interests, protection, service standards and turn-around-time parameters. b. prescribing the minimum Turn Around Time envisaged for rendering various policy services stipulated in the terms and conditions of the policy contract: Provided that the Turn Around Times stipulated shall at no point of time exceed the minimum norms prescribed in any of the regulatory requirements. c. the remuneration payable to the TPA by an Insurer. Provided that, the Authority may specify additional minimum standard clauses to be included in the agreement that may be entered into between insurer, network provider and TPA, as the case may be. (6) The remuneration agreed to be payable to the TPA and agreed to be receivable by the TPA shall be based on the health services rendered to the insurer. Insurers are prohibited to pay any remuneration related to the product, linking to the claims experience or the reduction of claim costs or loss ratios. (7) TPA are prohibited to charge any fees in any form or in any manner from the policyholders or network providers for the health services rendered under these Regulations and in terms of the agreement. (8) Any change in a TPA by the insurer shall be communicated to all the policyholders thirty days before giving effect to the change. a. The contact details like helpline numbers, addresses etc. of a new TPA shall be immediately made available to all the policyholders in case of change of TPA. b. The insurer shall take over all the data in respect of the policies serviced by the earlier TPA and make sure that the same is transferred seamlessly to the newly assigned TPA, if any. It shall be ensured that no inconvenience or hardship is caused to the policyholder as a result of the change. In this regard, inter alia the following aspects shall be taken into consideration; i. Status of cases where pre-authorization has already been issued by existing TPA. 30 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] ii. Status of cases where claim documents have been submitted to the existing TPA for processing. iii. Status of claims where processing has been completed by the existing TPA and payment is pending with the insurer. (9) Discounts on Bills offered by Network Providers: The insurers and the TPAs shall ensure that discounts, if any, received or agreed to be received from the hospital towards health services are passed on to the policyholder or the claimant. Subject to this, a. Where discounts are obtained from any of the Network Providers or from any other Hospitals outside the network, either by TPAs or by the Insurers, it shall be ensured that the discounts, if any, so obtained from the network providers / hospitals, are passed on to the policyholders or the claimants of the concerned health insurance policy. b. Where, by virtue of any agreement, discounts are agreed to be received on the aggregated bills raised by the hospitals, every insurer or TPA shall appropriately identify and apportion the eligible amount of the discount to the underlying health insurance policy in respect of which the claim is settled so as to pass on the benefit of the discount to the concerned policyholder or the claimant, as the case may be. c. In order to implement the above Regulations, every Insurer and the TPA shall put in place the following procedures: i. The insurers and TPAs shall mandate the hospitals to reflect such agreed discounts in the final hospitalization bill of each claim, by which the policyholder or the claimant can also be aware of the actual bill raised by the hospital. ii. Where the admissible claim amount is more than the Sum Insured, the agreed discount shall be effected on the Gross amount raised in the bill, before letting the policyholder or the claimant bear the costs over and above the eligible claim amounts. iii. Where the underlying health insurance policies have co-payment or the deductible conditions, the insurer or TPA shall ensure that the said co-payment or deductible is effected only after netting off the discounts offered by the hospital, if any. d. Every Insurer shall make these procedures as part of the detailed guidelines on claim settlement to be provided to the TPAs, in accordance with the provisions of Reg. 12 (b) (i) of IRDA (Health Insurance) Regulations, 2013 as amended from time to time. e. The above procedures shall be applicable to both cashless services and reimbursements of all the claims of health insurance policies. 21. General guidelines to TPA in respect of services in relation to Health Insurance Policies; (1) The TPA shall have in place the necessary infrastructure to extend the health services as required to the policy holders at all times. (2) The TPA and the insurer shall be responsible for the proper and prompt service to the policyholder at all times. (3) Scrutiny and handling of claims: a. TPA may admit claims, authorize cashless facility and recommend to the insurer for the payment of the claim which shall be in line with the detailed claims guidelines issued to TPA by the insurers for the particular product: Provided that the detailed guidelines as given by the insurer to the TPA for claims assessments and admissions shall be within the terms and conditions of the policy contract, the capacity requirements envisaged and the internal control norms put in place. b. TPAs shall endeavor to collect all documents pertaining to the claims reported in electronic mode for seamless processing and for recommending to the insurer for payment or rejection as the case may be. c. A TPA shall adopt the following procedure with respect to settlement of the claims: i. In case of admissible claim, full or partial: In the communication addressed to the policyholder or claimant, the TPA shall state clearly the following: ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 31 a) “Your claim bearing No <Claim No> against policy issued by <name of the insurer> has been settled for Rs <Amt Paid> against the Amount Claimed for Rs <Claimed Amount> towards Medical Expenses incurred for treatment of <name of the Ailment> at <Name and City of the Hospital> for the period from <Date of Admission> to <Date of Discharge>”: b) The granular details of the payments made, amounts disallowed and the reasons there for. c) The details of (i) Grievance Redressal Procedure in place with the insurer (ii) Contact details of concerned Grievance Redressal Office and officer (iii) Procedure to be followed for approaching Insurance Ombudsman in case the policyholder or claimant is not satisfied with the resolution provided by the insurer (iv) Contact details of office of Insurance Ombudsman: Provided that the above details shall be mandatorily included in the communication to the policyholder or claimant in every case where the TPA has disallowed any part of the claim. ii. In case of inadmissibility of the entire claim a) The TPA on its own shall not reject or repudiate the claim; b) The decision and the communication with respect to rejection or repudiation of claim shall be sent only by the concerned insurer directly to the Policy holder or the claimant as the case may be. 22. Servicing of Foreign Travel Policies, Non-Insurance Healthcare Schemes: (1) Before servicing the foreign travel policies issued by the foreign insurers, a TPA shall obtain the complete terms and conditions governing such policy and shall service only on the specific authorisation of the foreign insurer. A TPA shall also submit to the foreign insurers the details of the health services that could be offered as part of agreement. (2) The TPAs who are willing to service foreign travel policies issued by foreign insurers shall obtain approvals under various other applicable laws and other relevant framework in India. (3) Non-insurance healthcare schemes: TPAs may also render such other health Services to be offered under health care schemes promoted, sponsored or approved by Central or State Government as may be specified by the Authority from time to time. (4) A TPA shall submit the returns pertaining to servicing of policies referred in Regulation 22 of these regulations, in such form as may be specified by the Authority. Provided the entities mentioned in this regulation namely foreign insurers, Central or State Government, that may engage the TPAs for rendering the services referred herein, may do so at their own risk. Such functions of the TPA shall not fall within the jurisdiction of the Authority. 23. Code of Conduct for TPAs; Every TPA shall abide by the Code of Conduct as mentioned in Schedule – II of these Regulations. 24. Authority’s power to inspect; (1) The Authority, with or without prior notice, may appoint one or more of its officers as “inspecting authority” to undertake inspection of books of accounts, records and documents of the TPA for any of the purposes mentioned in regulation 24 (2). (2) The inspection under regulation 24 (1) may be carried out for any of the following purposes, namely: a. to ensure that the statutory books or books of account are being maintained in the manner as required; or b. to ensure that the provisions of the Act, rules, regulations, guidelines, circulars, advisories are being complied with; or c. to inspect the complaints received from any insured, any insurer, other TPA or any other person on any matter having a bearing on the activities of the TPA; or d. to inspect the affairs of the TPA suo motu in the interest of proper development of TPA business or in policyholders’ interests. 32 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] (3) A TPA shall maintain all the books of account, statements, documents, etc., at the head office or corporate office of the TPA as notified to the Authority, and it shall be the duty of all officers and employees of the TPA to make these available to the inspecting authority. (4) The TPA shall also make available to the Authority for inspection, copies of all contracts entered into with the insurers. 25. General (1) If any TPA fails to furnish any document, statement, return, etc., to the Authority as required in any of the rules and regulations, the same shall be construed as a non-compliance of these regulations. (2) Every TPA shall intimate the opening and closing of the branches or change in registered or branch office within fifteen days from the date of change in such form as may be specified by the Authority from time to time: Provided that no TPA shall open any representative office or a liaison office or a branch office in a country outside India without prior approval of the Authority in writing. For opening an office outside India, the TPA shall make an application and furnish such information as may be required by the Authority. (3) All the provisions of the Act which are applicable for an ‘Intermediary’ or ‘Insurance Intermediary’ as defined in IRDA Act, 1999 as amended from time to time, are also applicable to an applicant or to the registered TPA. 26. Repeal and Savings (1) From the date of commencement of these regulations, the following regulations shall be superceded: a. Insurance Regulatory and Development Authority (Third Party Administrators - Health Services) Regulations, 2001. b. Insurance Regulatory and Development Authority (Third Party Administrators - Health Services) (First Amendment) Regulations, 2013. c. Insurance Regulatory and Development Authority (Third Party Administrators - Health Services) (Second Amendment) Regulations, 2013 (2) The TPAs which have been issued license and whose licences have been renewed by the Authority under Insurance Regulatory and Development Authority (Third Party Administrators - Health Services) Regulations, 2001 and which continue to be valid as on the date of notification of these regulations shall be deemed to be holding valid Certificate of Registration as if they have been issued under these Regulations. (3) Applications pending with the Authority for grant of licence or renewal of the licence under Insurance Regulatory and Development Authority (Third Party Administrators - Health Services) Regulations, 2001 as on the date of notification of these regulations shall be processed for grant or renewal of Certificate of Registration under these regulations. (4) Where any inspection has been conducted or proceedings have been initiated by the Authority under Insurance Regulatory and Development Authority (Third Party Administrators - Health Services) Regulations, 2001, they shall continue to be governed by Insurance Regulatory and Development Authority (Third Party Administrators - Health Services) Regulations, 2001 only till their final disposal. 27. Power of the Authority to issue clarifications etc. In order to remove any doubts or the difficulties that may arise in the application or interpretation of any of the provisions of these regulations, the Chairperson of the Authority may issue appropriate clarifications or guidelines as deemed necessary. SCHEDULE – I See Regulation 2 (1) (l) of IRDAI (TPA – Health Services) Regulations, 2016; Matter in respect of which the Authority may specify by issue of Circulars, Guidelines or Instructions as referred in these regulations; 1. Regulation 7 (1): Format of application for Grant of Fresh Certificate of Registration to TPA along with list of documents to be submitted and procedural requirements for obtaining Fresh TPA Registration. 2. Regulation 7 (1): List of documents to be submitted along with Form TPA - 1 and Procedural requirements for obtaining Fresh TPA Registration 3. Regulation 9 (1): Format for Certificate of Registration. ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 33 4. Regulation 11 (3): Declaration and Undertaking w.r.t. fit & proper criteria. 5. Regulation 11 (3): Form for Intimation of appointment or change in Director, Chief Executive Officer or Chief Administrative Officer, Chief Medical Officer. 6. Regulation 12 (1): Application for issue of Duplicate Certificate of Registration 7. Regulation 12 (3): Format for Duplicate Certificate of Registration. 8. Regulation 13 (2): Application For Change In Shareholding Pattern. 9. Regulation 13 (2): List of documents to be submitted for consideration of application for transfer of ownership or change in shareholding pattern. 10. Regulation 13 (3) & (4): Quarterly return for Status of Shareholding Pattern of a TPA Company. 11. Regulation 14: Minimum Business Requirements for TPAs. 12. Regulation 15 (A) (1): Application for Renewal of Certificate of Registration. 13. Regulation 15 (A) (1): List of documents to be attached with the Application for Renewal of TPA Registration. 14. Regulation 15 (F) (9): Format for Certificate of Renewal of TPA Registration. 15. Regulation 17 (1): List of documents to be submitted along with application for Voluntary Surrender of TPA Registration. 16. Regulation 19 (8): Schedule of apportionment of expenses. 17. Regulation 19 (8): Schedule of Income or Remuneration received by TPA 18. Regulation 19 (9): Form and Formats for Annual Report to be submitted by TPAs. 19. Regulation 19 (10): Format for Monthly and Cumulative Claims data for TPAs 20. Regulation 19 (11): Annual Certificate in the matter of Working Capital of a TPA Company. 21. Regulation 19 (11): Annual Declaration and Undertaking by TPA Company. 22. Regulation 20 (4): Quarterly Form for Service Level Agreement Details. 23. Regulation 20 (5): Minimum Standard clauses in agreement between Insurer & TPAs. 24. Regulation 22 (4): Periodical returns - Quarterly information on non-insurance health schemes. 25. Regulation 22 (4): Stipulations in the matter of Non Insurance Services under Health Care Schemes. 26. Regulation 22 (4): Format for quarterly Information on services rendered in Indian or in foreign jurisdictions for policies issued by Indian Insurers. 27. Regulation 22 (4): Format for quarterly Information on health services rendered to foreign travel policies issued by Foreign Insurers. 28. Regulation 23, Schedule - II (2) (z): Corporate Governance norms for TPAs 29. Regulation 25 (2): Form for intimation of opening and closing of the branches or change in office address. Any other matter which is required to be specified by the Authority under these regulations. SCHEDULE - II See Regulation 23 of IRDAI (TPA – Health Services) Regulations, 2016; Code of Conduct for TPAs; 1) A TPA registered under these regulations shall act in the best professional manner. The Chief Executive Officer or the Chief Administrative Officer of a TPA shall be responsible for the proper day to day administration of a TPA as well as regulatory compliance issues. 2) In particular and without prejudice to the generality of the provisions contained in these regulations, it shall be the duty of every TPA, its Chief Administrative Officer or Chief Executive Officer and Chief Medical Officer and its employees or representatives to a. establish their identity to the insured, claimant, policyholder and that of the insurer with which it has entered into an agreement, other entities and the public; . 34 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] b. disclose its certificate of registration on demand to the insured, policyholder, claimant, prospect, public or to any other entity relating to the services under a policy issued by an insurer; c. disclose on demand to the insured, policyholder, claimant, prospect, public or to any other entity the details of the services it is authorized to render in respect of health insurance products under an agreement with an insurer; d. bring to the notice of the insurer with whom it has an agreement, any adverse report or inconsistencies or any material fact that is relevant for the insurer; e. obtain all the requisite documents pertaining to the examination of an insurance claim arising out of an insurance contract; f. render such assistance as mentioned under the agreement and advice to policyholders or claimants or beneficiaries to comply with the requirements for settlement of claims with the insurer; g. conduct itself or himself in a courteous and professional manner; h. refrain from acting in a manner which may influence, either directly or indirectly, the insured or policyholder of a particular insurer to migrate from one insurer to another; i. refrain from dissuading or discouraging policyholder from approaching specific hospital of his / her choice or persuade or encourage the policy holder to approach any specific Hospitals which are in their Network, other than offering advice and guidance when specifically sought for. j. have effective grievance management systems in place. k. ensure to resolve the grievances of policyholders within fifteen days of receipt of the same. l. ensure to resolve the grievances or disputes with hospitals or network providers expeditiously and ensure that the policyholder is not adversely affected due to such disputes. m. refrain from trading on information and records of its business except for sharing of the same as provided in regulation 19 (4); n. maintain the confidentiality of the data collected by it and not share the same except as provided in regulation 19 (4); o. refrain from issuing advertisements of its business or the services carried out by it on behalf of a particular insurer, without prior written approval of the insurer: Provided that a TPA can issue advertisement about the activities or the services carried out by it, for publicity or promoting public awareness. Provided further that, as part of its Corporate Social Responsibility, a TPA may promote the need for and benefits of health insurance in general without specifically referring to any insurer, insurance policy, network provider or hospital. p. refrain from inducing an insured, policyholder, network provider to omit any material information or submit wrong information; q. refrain from demanding or receiving a share of the proceeds or a part of the claim amount from the policy holder, claimant, network provider; r. comply with the regulations, circulars, guidelines and directions that may be issued by the Authority from time to time. s. not lend or grant any loan to any other company, entity or individual not connected with its TPA business. However, this does not prevent a TPA from granting any loans or temporary advances either on hypothecation of property or on personal security or otherwise, as part of the benefits to the fulltime employees of the TPA as per the scheme duly approved by its Board of Directors. t. not submit any wrong, incorrect, misleading data or information or undertaking to the Authority or to the insurer or to any other stake holder of the TPA business. u. not accept any kind of incentives other than the remuneration agreed towards service fees or any inducement for maintaining low claims ratio. v. not to outsource the job of servicing of those insurance policies for which he is appointed as TPA to any other registered entity including TPA or unregistered entity. ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 35 w. not remit any sum including the claim amount whether directly or indirectly either to a policyholder, claimant, Network Provider or any other hospital. A TPA shall not maintain any float fund account or any other account with any other nomenclature for payment of insurance claims on behalf of insurer: Provided that, with respect to servicing of foreign travel policies issued by foreign insurers, a TPA can make claim payment based on a valid and written agreement in this regard with such foreign insurers. x. not publish on its website any incorrect or misleading information or display any content or matter which is not in line with these regulations. y. no claim is concurred or disputed by a medical practitioner unless he is from the same stream of medicine relating to which the treatment was provided and claim is preferred. z. abide by the Corporate Governance guidelines pertaining to TPAs as issued by the Authority. aa. shall disclose on demand, the fee received for servicing of Health Insurance policy to the policy holder, insured or claimant. bb. follow claim guidelines as issued by insurers from time to time. cc. ensure that at no point of time contact numbers of a TPA like phone number, toll free number as published or provided to policy holders shall be out of service or closed. Further, any change in details referred herein shall be notified suitably to all the policyholders within seven days of such change. dd. disclose the list of network hospitals with whom it has valid agreement to policy holders, prospects and general public. Further, any change in details referred herein shall be notified suitably to all the policyholders within seven days of such change. ee. have systems in place for assisting the policyholder or claimant during hospitalization with respect to concerned health insurance policy terms and conditions and services for cashless facility. ff. abide by the timelines for rendering health services and shall make public disclosures on their websites or disseminate information through call centers. gg. clearly explain cashless service procedures at hospitals and also on their website and through call centers. hh. communicate promptly to the claimant under intimation to the insurer concerned about any delay which is unavoidable or owing to the customer or hospital. ii. have systems in place to identify, monitor, control and deal with fraud including hospital abuse, by various agencies including healthcare providers. jj. put in place systems and internal processes for detection of fraud and its mitigation, delineate and disseminate information on fraudulent cases to the concerned insurer within three days of detection and submit such information on fraudulent claims as directed by the Authority. 3) The director(s), promoter(s), shareholder(s), CAO, CEO, CMO and Key managerial person(s) of a TPA shall not engage directly or indirectly in any other insurance or insurance related activities that may lead to conflict of interest. T. S. VIJAYAN, Chairman [ADVT.- III /4/Exty./404 (161)] Uploaded by Dte. of Printing at Government of India Press, Ring Road, Mayapuri, New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications, Delhi-110054.