IRDAI (Third Party Administrators - Health Services) Regulations, 2016

1334 GI/2016 (1) jftLVªh laö Mhö ,yö&33004@99 REGD. NO. D. L.-33004/99 vlk/kj.k EXTRAORDINARY Hkkx III—[k.M 4 PART III—Section 4 izkf/dkj ls izdkf'kr PUBLISHED BY AUTHORITY la- 99] ubZ fnYyh] c`gLifrokj] ekpZ 17] 2016@iQkYxqu 27] 1937 No. 99] NEW DELHI, THURSDAY, MARCH 17, 2016/PHALGUNA 27, 1937 भारतीय भारतीय भारतीय भारतीय बीमा बीमा बीमा बीमा िविनयामक िविनयामक िविनयामक िविनयामक और और और और िवकास िवकास िवकास िवकास ािधकरण ािधकरण ािधकरण ािधकरण अिधसूचना अिधसूचना अिधसूचना अिधसूचना हैदराबाद, 14 माच, 2016 भारतीय भारतीय भारतीय भारतीय बीमा बीमा बीमा बीमा िविनयामक िविनयामक िविनयामक िविनयामक और और और और िवकास िवकास िवकास िवकास ािधकरण ािधकरण ािधकरण ािधकरण (तृतीय प शासक तृतीय प शासक तृतीय प शासक तृतीय प शासक – वाय वाय वाय वाय सेवाएँ सेवाएँ सेवाएँ सेवाएँ) ) ) ) िविनयम िविनयम िविनयम िविनयम, 2016 , 2016 , 2016 , 2016 फा फा फा फा. . . . संसंसंसं. . . . भा भा भा भा.बी बी बी बी.िव िव िव िव.िव िव िव िव.ा ा ा ा././././िविनयम िविनयम िविनयम िविनयम/5/117/2016 /5/117/2016 /5/117/2016 /5/117/2016.—बीमा अिधिनयम, 1938 (1938 का 4) क धारा 42-डी और 42-ई के साथ पठत धारा 114ए (2) (यू),(आर) और (एस) तथा बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण अिधिनयम, 1999 (1999 का 41) क धारा 14 और 26 ारा द शिय का योग करते ए ािधकरण, बीमा सलाहकार सिमित के साथ परामश करने के बाद, इसके ारा िनिलिखत िविनयम बनाता है, अथात्:- 1. 1. 1. 1. संि संि संि संि नाम नाम नाम नाम और और और और ारंभः ारंभः ारंभः ारंभः (1) इन िविनयम का संि*+ नाम भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (तृतीय प* शासक – /वा/0य सेवाएँ) िविनयम, 2016 है । (2) यह िविनयम इनके काशन क तारीख को वृ हगे। 2. 2. 2. 2. परभाषाएँ रभाषाएँ रभाषाएँ रभाषाएँ : (1) इन िविनयम म4 य5द यह संदभ लगते ह6, - क. "अिधिनयम" से समय-समय पर यथासंशोिधत बीमा अिधिनयम, 1938 अिभेत है; ख. "सलाहकार सिमित" से बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण अिधिनयम, 1999 क धारा 25 के अधीन गठत सलाहकार सिमित अिभेत है; I :Ill.cl aii U:he (f;aLette of 3ndia '--~ 2 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] ग. "आवेदक" से इन िविनयम के अधीन तृतीय प* शासक (टीपीए) के 7प म4 पंजीकरण अथवा नवीकरण क अपे*ा करने वाला आवेदक अिभेत है; घ. "ािधकरण" से बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण अिधिनयम, 1999 क धारा 3 क उप-धारा (1) के अधीन /थािपत भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण अिभेत है; ङ. "टीपीए ारा /वा/0य सेवाएँ" से इन िविनयम के िविनयम 3 म4 उ9लेिखत सेवाएँ अिभेत ह6। च. "नकदी रिहत सुिवधा" से बीमाकृत :ि को बीमाकता ारा दान क जाने वाली वह सुिवधा अिभेत है जहाँ पॉिलसी क शत< के अनुसार बीमाकृत :ि ारा कराई गई िच5क=सा के :य का भुगतान बीमाकता ारा अनुमो5दत पूव-ािधकरण क सीमा तक नेटवक दाता को सीधे 5कया जाता है। छ. "फाम" से इन िविनयम के अंतगत ािधकरण ारा िविनAदB 5कया जाने वाला संगत फाम अिभेत ह6; ज. "/वा/0य बीमा :वसाय"; अिधिनयम क धारा 2 (6सी) म4 परभािषत 7प म4 है। झ. "/वा/0य सेवाD करार" से उन सेवा क शत< को िनधारत करने वाला करार अिभेत है जो 5कसी बीमाकता क /वा/0य बीमा पॉिलिसय के धारक को दी जा सकती ह6 और िनिलिखत के बीच 5कया जा सकता हैः क. तृतीय प* शासक (टीपीए) और बीमाकता; अथवा ख. नेटवक दाता और बीमाकता; अथवा ग. नेटवक दाता, टीपीए और बीमाकता। ञ. "िनरी*ण ािधकारी" से टीपीए का िनरी*ण करने के िलए ािधकरण ारा िनयु ािधकरण का एक अथवा उससे अिधक अिधकारी अथवा कोई अFय :ि, फम, एक :ि या एक से अिधक :ि अिभेत ह6। ट. "नेटवक दाता" से भुगतान पर अथवा नकदी रिहत सुिवधा ारा बीमाकृत :ि को िच5क=सा सेवाएँ उपलGध कराने के िलए बीमाकता ारा अथवा टीपीए ारा अथवा बीमाकता और टीपीए ारा संयु 7प से सूचीबH अ/पताल अथवा /वा/0य सेवा दाता अिभेत है। ठ. "िविनAदB" से अनुसूची–I म4 सूचीबH िवषय अथवा इन िविनयम के अधीन ािधकरण ारा िविनAदB 5कये जाने के िलए अपेि*त 5कसी अFय िवषय पर इन िविनयम के योजन के िलए परपJ, 5दशािनदKश अथवा अनुदेश के िनगम ारा समय-समय पर ािधकरण ारा िविनAदB अिभेत है। ड. "तृतीय प* शासक" (टीपीए) से ऐसी कंपनी अिभेत है जो ािधकरण के ारा पंजीकृत है, और इन िविनयम के अंतगत उ9लेिखत /वा/0य सेवाएँ उपलGध कराने के िलए शु9क अथवा पारLिमक, चाहे करार म4 उ9लेिखत 7प म4 वह 5कसी भी नाम से कहलाए, के िलए 5कसी बीमाकता ारा िनयु है। (2) इन िविनयम म4 यु और अपरभािषत, परंतु बीमा अिधिनयम, 1938, अथवा जीवन बीमा िनगम अिधिनयम, 1956 (1956 का 31), अथवा साधारण बीमा कारबार (राMीयकरण) अिधिनयम, 1972 (1972 का 57), अथवा बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण अिधिनयम, 1999 अथवा उनके अधीन बनाये गये िनयम अथवा िविनयम म4 परभािषत शGद और अिभ:िय के अथ वही हगे जो समय-समय पर यथासंशोिधत उन अिधिनयम अथवा उनके अधीन बनाये गये िनयम और िविनयम, जैसी ि/थित हो, म4 Nमशः उनके िलए िनधारत 5कये गये ह6। 3. 3. 3. 3. टीपीए टीपीए टीपीए टीपीए ारा ारा ारा ारा वाय वाय वाय वाय सेवाएँ सेवाएँ सेवाएँ सेवाएँ: (1) टीपीए /वा/0य बीमा :वसाय के संबंध म4 एक करार के अधीन बीमाकता को िनिलिखत सेवाD दे सकता हैः क. संबंिधत पॉिलसी क अंतPनिहत शत< के अनुसार और दाव के िनपटान के िलए बीमाकता ारा जारी 5कये गये 5दशािनदKश के ढाँचे के अंदर या तो नकदी रिहत िच5क=सा के पूव-ािधकरण या नकदी रिहत दाव को छोड़कर अFय दाव के िनपटान अथवा दोन के 7प म4 /वा/0य बीमा पॉिलिसय के अंतगत दाव क सPवQसग।